Sundheden prioriteres for svagt i Danidas nye strategi

Indien har haft et langvarigt udviklingssamarbejde med Danida. Det blev afbrudt med udgangen af 2005, fordi det ikke passede til den indiske regerings selvbillede at modtage assistance fra små donorer. Det forhold, at samarbejdet er afsluttet, giver god mulighed for at evaluere erfaringerne. Har Danidas indsats på sundhedsområdet gjort en forskel?

I INDIEN FOREGIK projekterne primært på delstatsniveau. En indisk delstat svarer trods alt til et større europæisk land. Spedalskhedprojektet DANLEP blev påbegyndt i 1986. Spedalskhed var en af de mest stigmatiserede sygdomme, man kendte, og dens sociale konsekvenser for de syge var lige så alvorlige som de smuldrende fingre og tæer, den gav anledning til. Kombinationsbehandling kunne kurere sygdommen, men det var svært at sikre, at behandlingen blev gennemført.

Danida tog initiativ til et lille forskningsprojekt, som påviste, at det både ville være økonomisk bæredygtigt og ville forbedre kvaliteten af behandlingen markant at pakke pillerne i små blisterpakninger med datomærkning i en kasse med tilstrækkelig medicin til den enkelte patient. Hverken WHO, Verdensbanken eller den indiske regering troede i udgangspunktet på idéen, men Danidas lille intervention medførte en holdningsændring verden over.

Sundhedssystemforskning blev herefter en fast komponent i DANLEP-programmet. Den blev brugt til at identificere og løse konkrete problemer og til løbende at dokumentere erfaringerne med de aktiviteter, man iværksatte. Det var en slags arbejdende laboratorium, hvor man søgte at finde de bedste løsninger og se, om og hvordan de kunne udvides fra delstatsniveau til nationalt niveau i Indien.

Også på sundhedsoplysningsområdet leverede det indiske Danida-personale et væsentligt bidrag. Som Tørnæs siger, handler det ikke kun om penge, og i delstaterne Madhya Pradesh og Orissa havde Danida lokalt personale med stor kreativitet. Projektet havde de nødvendige midler til at udvikle nye redskaber og strategier.

Udstødelse af tidligere spedalskhedspatienter var et stort problem, for selvom man var kureret, forsvandt deformiteterne ikke. I Madhya Pradesh udviklede Danida en trialog-metode med møder mellem landsbyboerne, patient og behandlere. Det resulterede ofte i, at angsten for sygdommen blev erstattet af en invitation til den udstødte patient til at vende hjem til landsbyen.

Danida udgav undervisningsmateriale, så tilgangen kunne bruges i andre sammenhænge. Også i Orissa udviklede man innovative former for oplysning blandt etniske minoriteter, der ikke kunne tale, læse eller skrive det officielle sprog: gadeteater, dukketeater, historier fortalt i udskårne relieffer, billedbøger, sange og andre metoder, som nu er almindelige, men som var nyskabende i de involverede indiske delstater i 1980erne og 1990erne.

DANLEP var pioner i forhold til at påpege vigtigheden af køn i de nationale sundhedsprogrammer og udvikle specifikke interventioner i forhold til diagnose og behandling, som blev forsinket på grund af begrænsninger i kvinders mobilitet udenfor hjemmet. Selvom mange andre end Danida var involveret i spedalskhedskontrol i Indien, gjorde DANLEP en forskel. Fokus var på få delstater, men indflydelsen nåede hele subkontinentet.

ERFARINGER MED etablering af infrastruktur under vanskelige vilkår, sundhedsoplysning og sundhedssystem-forskning kom ikke kun spedalskhedsprogrammet til gode. Danida etablerede i 1997 sammen med den indiske regering et tuberkulosekontrolprojekt i delstaten Orissa. Her overførte man vigtig kompetence fra DANLEP. I starten var fokus især på adgang til tb-behandling for etniske minoriteter i svært fremkommelige egne, og i løbet af projektets første år viste fattigdomsorienteringen sig ved, at to tredjedele af de behandlede tb-patienter tilhørte de såkaldte stammefolk, og 25 procent var fra de laveste kaster. I 2004 havde programmet behandlet over 100.000 tb-patienter.

I mellemtiden var det blevet klart, at Danidas sundhedsprojekter i Indien ville ophøre. Mens man i DANLEP kunne planlægge en udfasning i overensstemmelse med sygdomsudviklingen, var det ikke tilfældet i tb-projektet. Her kom lokalbefolkningen i klemme, da Danida trak sig ud, og ansvaret herfor lå snarere i Delhi end i København.
Men det var et problem, netop fordi Danida også i tb-projektet gjorde en forskel. Efter få år havde den fattige delstat Orissa trods alle odds de bedste resultater for tb-behandling i Indien. Projektet leverede også en national strategi for sundhedskommunikation med vægt på rettigheder og køn. Den blev adopteret af regeringen og sendt ud til brug i samtlige distrikter i Indien altså til en sjettedel af jordens befolkning. Og Danida stod bag udviklingen af den indiske regerings internetbaserede oplysningsportal på tb-området.

Orissa er ikke længere den stat, der klarer sig bedst i tb-programmet, og udfasningen gik for hurtigt til, at niveauet fra Danida-tiden kunne opretholdes. Men historien vidner om, at Danidas indsats på sundhedsområdet gør en forskel, også selvom det på sigt er bedre at styrke en bredere defineret sundhedsindsats end en sygdomsspecifik. Den viser også, at det lange seje træk er nødvendigt, hvorimod kortsigtede beslutninger om at afbryde indsatsen i utide på baggrund af ideologiske vinde er direkte sundhedsskadelige.
Danidas udviklingspolitik udgør et primært dansk bidrag i forhold til FNs 2015-mål for verdens udvikling, hvoraf mange har vigtige sundhedsaspekter, og tre handler specifikt om sundhed (børnedødelighed, mødredødelighed og bekæmpelse af aids, malaria og tb).

Det har taget årtier at udvikle en tilgang til sundhed, som er forskellig fra andre donorers og derfor kan gøre en forskel i sundhedsprogrammer. Men det tager ikke lang tid at miste den globale og positive indflydelse, Danida har på området. Når ministeren peger på fremtidige politikområder som handelspolitik, sikkerhedspolitik, klimapolitik og forsvarspolitik, synes der ikke at være tale om en fokusering af eksisterende ekspertise.

På alle disse felter er der centrale sundhedsmæssige aspekter, som både har karakter af at være årsager og virkninger. Derfor bør sundhed stadig være et centralt satsningsområde for Danida.

Jens Seeberg er lektor i social antropologi på Aarhus Universitet