Den seneste tid har sundhedsministeren i kølvandet på en række patient- og pårørendeberetninger sat fokus på at forbedre lægernes evne til at kommunikere og ”den gode lægesamtale”.
Vi bevæger os som læger i et felt, som pendulerer mellem brutal realisme og håbet om mirakler. Hverdagen på hospitalet er at forholde sig til patienten og se mennesket, ikke kun sygdommen. At forlænge livet, ikke at forlænge døden. Det kræver tid og rum. Aktuelt har vi som læger ingen af delene.
Tidligt på medicinstudiet fik jeg min første introduktion til det døde menneske i form af dissektions-undervisningen, hvilket var den første gang i mit liv, jeg stod over for en afdød. I et praktikophold på hospitalet mødte jeg senere det døende menneske. Som en del af opholdet skulle jeg optage en patientsamtale med kamera og mikrofon, hvorefter samtalen blev gransket i en efterfølgende undervisningssession med en psykolog og gruppe af medstuderende. De etiske aspekter af samtalen, kropssprog, samtaleteknik og faglighed blev evalueret. Denne undervisningsform var et fast og tilbagevendende element under resten af min studietid og efterfølgende turnus.
Siden dengang har døden været en naturlig og nær følgesvend i mit liv som læge på hjertemedicinsk afdeling. Jeg føler mig gennem medicinstudiet godt klædt på og frygter ikke den svære samtale med patienten og de pårørende. Jeg bliver derfor indigneret over sundhedsministerens og øvrige politikeres påstande om berøringsangste læger, der bør tilbydes (påtvinges) diverse kommunikationskurser, således at den gode lægesamtale kan finde sted.
Jeg taler på egne og kollegers vegne, når jeg siger: ”Jeg er ikke bange for at tale om døden!”.
De pårørende og patienten får fra politisk kant lovning på, at de har krav på fuld behandling og alle tilbud, prisen uagtet. Jeg er derfor beredt på, at det kan være svært at acceptere, at vi i netop deres tilfælde ikke længere skal gøre et forsøg på at forlænge livet.
Jeg tilser dagligt patienter, som befinder sig i et grænseland i forhold til, om vi forlænger livet, eller om vi i stedet forlænger døden. Tiden er måske kommet, hvor samtalen om at indstille behandlingen bør tages med patienten selv og de pårørende. Processen er som følgende:
Oftest er det første og eneste gang jeg tilser denne patient og møder de pårørende. Jeg er bevidst om, at jeg for dem er endnu et nyt ansigt, en ny hvid kittel og et nyt møde med sundhedsvæsenet, og jeg anerkender det paradoksale heri. Det ændrer dog ikke ved det faktum, at det er min opgave som læge at vejlede dem til at træffe en skelsættende og livsafgørende beslutning.
Inden jeg går ind på stuen, læser jeg patientens journal, ser svar på blodprøver, røntgenbilleder og mikrobiologiske dyrkningssvar med mere. Jeg har begrænset tid til denne gennemgang, og det kan derfor være under tidspres, at jeg vurderer, om der er mere at gøre for denne patient? Svaret er oftest ja. Vi kan altid give mere væske, prøve et andet antibiotikum, rette på tallene og med andre ord sminke liget.
Førend jeg giver mit lægefaglige råd om at indstille behandlingen, vil jeg sikre mig, at jeg har fuldt kendskab til netop denne patients forløb. Jeg er nemlig ikke bange for at indstille en udsigtsløs behandling, men jeg vil være sikker på at mit grundlag for denne beslutning er funderet på solide søjler. Der er ikke to patienter, som er ens. Patienter responderer forskelligt på den givne behandling, antibiotika, kemoterapi, bivirkninger etcetera. Således er patientens og de pårørendes tærskel for, hvornår et behandlingsforløb skal afsluttes og indstilles, ligeledes individuel.
Når en behandling indstilles, fratager vi oftest den mest optimistiske patient et signifikant element i opretholdelse af livet, nemlig håbet. At fratage patienten og de pårørende håbet om overlevelse er, trods min robusthed, ikke en nem beslutning. Jeg vil have anstændigheden med. Jeg vil forud for samtalen gerne have erhvervet mig en fornemmelse af netop denne patients behov for at italesætte en eventuelt nært forestående død. Jeg ved, at når jeg som lægelig autoritet først har nedlagt våben og anbefalet, at behandlingen indstilles, mistes håbet endeligt.
Francis Bacon skrev, at ”håb er den smukkeste af alle følelser og betyder meget for forlængelsen af livet, hvis blot håbet ikke så ofte blev tilintetgjort”. Med disse ord i erindringen træder jeg varsomt og til tider tøvende, før jeg erstatter håbet med fortvivlelse, sorg, benægtelse og magtesløshed. Nietzsche skrev i kontrast hertil, at ”håb er det værste af alle onder, for det forlænger menneskets lidelser”.
Jeg bærer ligeledes disse ord med mig, da de hjælper mig til at retfærdiggøre min tvivl og til tider tøven, når det drejer sig om at indstille livsforlægende behandling. Håbet er en styrke og drivkraft. Håbet lever. Også hos det døende menneske.
Rammerne for samtalen skal være anstændige. Fysisk i form af samtalerum og afskærmede pladser. Psykisk ved at have overskud og tid til at besvare spørgsmål, rumme sorgen og til tider vreden. På min afdeling er samtalerummet erstattet af nødvendige opbevaringsrum og kontorer. Jeg har ikke et fysisk sted, hvor jeg kan tale privat og afskærmet med patienten og pårørende. Samtalen sker på en tremandsstue, hvor medpatienterne kan deltage i hvert et nedslående ord, jeg overbringer. Det er en daglig frustration at rammerne for lægesamtalen er ikke-eksisterende.
Jeg føler mig utilstrækkelig i de rammer, jeg er givet. Samtalen mellem læge og patient har trange kår både grundet tidspres, ydre rammer og uhensigtsmæssige arbejdsgange. Kvalitetsmålene for det danske sundhedsvæsen skal indfries, ellers mærker vi som personale hurtigt æggen fra sparekniven stryge os truende mod struben. Sundhedsministeren lover behandlingsgarantier, at alle patienter er lige og har ret til fuld behandling, at pårørende og læger selv må prioritere og navigere i, hvorvidt det er økonomisk forsvarligt at udøve eventuel livsforlængende eller livsreddende behandling. Diskrepansen mellem udmeldingerne er himmelråbende åbenlyse og vidner om politisk populisme uden forståelse for hverdagens dilemmaer og ressourcehungrende sundhedsvæsen.
Jeg ser derfor ingen udsigt til, at der bliver mulighed for at prioritere lægesamtalen i den nærmeste fremtid, da opråbene fra både pårørende, patienter og fagfolk tilsyneladende fortsat drukner i løfter om effektivisering af arbejdsgange, organisationsændringer og maskeret omfordeling af ressourcer.
Camilla Fjord Thomsen er læge og ph.d.-studerende tilknyttet Rigshospitalet og Glostrup Hospital