For 3300 år siden opsøgte en syrisk kriger en læge et sted omkring Tigris i Irak nær det område, hvor Bagdad ligger i dag. Han havde været i krig i regionen, præcis som danskere, hollændere, briter og amerikanere har været det for nylig. Kampen havde sat spor. Den syriske soldat fortalte om symptomer, som tusinder af år senere også ville plage en del af hans vestlige efterkommere fra samme slagmark.
Han forklarede, at han var vågnet midt om natten. Halvt vågen, halvt sovende troede han, at han var tilbage på kamppladsen, omgivet af døde og døende. Han prøvede at skrige i et forsøg på at vække sin døde kammerat, men lyden sad fast i halsen på ham. Udover søvnløshed og mareridt var han deprimeret, irritabel på sin familie og havde svært ved at passe sit arbejde.
Charles Marmar er professor i psykiatri og leder af New York Universitets Langone Medical Center Psychiatry Department samt direktør for forskningsprogrammet i PTSD samme sted. Han fandt den gamle kriger i den medicinske litteratur som det første vidnesbyrd om de symptomer, der i dag er samlet under diagnosen posttraumatisk stresssyndrom, PTSD.
”Den her patient ville være fuldstændig genkendelig for mig som en veteran fra Irak eller Afghanistan. Symptomerne er nøjagtig de samme. Tilstanden har ikke ændret sig. Det er ligegyldigt, om det er en syrisk veteran for 3300 år siden eller en veteran i København i dag. PTSD er en ikke-reducerbar omkostning ved krigens natur,” siger han.
Nøgleordet her er ”ikke-reducerbar”. De grundigste undersøgelser af forekomsten af PTSD blandt danske veteraner er lavet af soldater på Hold 7, der var udsendt til Afghanistan i 2009. Nye tal viser, at knap 14 procent af veteranerne 6,5 år efter hjemkomst rapporterer om et højt niveau af PTSD-symptomer. Andelen er steget med årene. Syv måneder efter hjemkomst var det 5 procent, 2,5 år efter var det knap 10.
Men er det mange eller få i forhold til, hvad man burde forvente? Hvordan ser fremtiden ud: Vil tallet blive ved med at stige, så skadede veteraner vil skylle ind som tidevandsbølger med år og årtiers forsinkelse? Hvad er løsningen – er det virkelig umuligt at reducere de psykiske omkostninger for soldater i krig, når der bruges enorme kræfter i krigsførende nationer på at gøre netop det?
Første spørgsmål først: Danske rater er nøjagtig, som man kan forvente hos et hold soldater, der under deres udsendelse oplevede en betydelig mængde krig, som tilfældet var på Hold 7.
”14 procent er meget lig med, hvad vi finder i amerikanske studier,” siger Charles Marmar.
”Det er ikke en alarmerende rate. Det var en hård krig, der var mange tab, kampsituationen var hård,” siger Eric Vermetten, professor, oberst og forskningsleder ved Military Mental Health under det hollandske forsvarsministerium.
”Det er det niveau, man må regne med, hvis man går i krig,” siger også Charles Hoge, leder af afdeling for psykiatri og neurovidenskab ved Walter Reed Army Institute of Research under det amerikanske forsvarsministerium.
I Holland har Eric Vermetten fulgt en gruppe soldater udsendt til Kandahar-provinsen i Afghanistan. Her var krigen hård, ligesom i Helmand, hvor danskerne var. To et halvt år efter hjemkomst var PTSD-forekomsten på fem procent, altså halvdelen af den danske rate på samme tidspunkt. Men modsat undersøgelserne af Hold 7 var Eric Vermettens gruppe repræsentativ.
Det betyder, at han undersøgte soldater på tværs af de udsendte hold i stedet for at undersøge et enkelt hold, som kan have været mere eller mindre udsat for døde, sårede, bomber og kampe – og derfor være mere eller mindre udsatte for at få PTSD. Eric Vermetten har lavet andre undersøgelser af veteraner fra Irak, hvor raten er målt på enkelte hold ligesom i Danmark. Her fandt han, at den var to procent på et hold, men 26 på et andet.
Charles Hoge har deltaget i studier af PTSD blandt amerikanske og britiske Irak- og Afghanistan-veteraner. Her var en gennemsnitlig forekomst målt på ethvert givet tidspunkt efter missionen 13 procent hos det operationelle infanteri, altså blandt de tropper, som kæmpede krigen på jorden.
Og hvad så med fremtiden? Er der udløb på krigens rædsler, eller vil andelen af syge blive ved at stige i en uendelig horisont? ”Nej”, siger Charles Marmar:
”Jeg tror ikke, at mere end 20-25 procent vil opleve at få et højt niveau af symptomer på et eller andet tidspunkt i løbet af deres liv.”
Han har undersøgt veteraner fra Vietnam-krigen helt op til 40 år efter, krigen sluttede. Det er de grundigste undersøgelser af en krigs omkostninger for kampsoldater, der nogensinde er foretaget, siger han. 15 år efter krigen var omkring 15 procent af soldaterne syge af PTSD. For dem havde sygdommen bidt sig fast, deres tilstand var kronisk. I de mellemliggende år havde helt op til 30 procent dog haft symptomer på et eller andet tidspunkt, men en del var altså blevet raske igen.
”Derfor vil det ikke overraske mig, hvis en lidt større andel af jeres soldater bliver syge de næste 10 år, hvorefter raten går lidt ned igen,” siger Charles Marmar.
40 år efter krigen var mellem 5 og 10 procent stadig syge, dog med det forbehold at en del var døde som følge af deres PTSD siden sidste måling.
”Så hvilken andel af danske kampsoldater, som har deltaget i intensiv krig, vil kæmpe med alvorlig, kronisk PTSD hele deres liv, medmindre de får vidunderlig behandling? Mit bud er 10-15 procent,” siger Charles Marmar.
I Holland er Eric Vermetten mere optimistisk. Han tror, at velfærdsstat og sikkerhedsnet vil skære toppen af isbjerget.
”Danmark er et land med stor social sammenhængskraft. Min vurdering er, at det nedbringer risikoen med omkring en procent. Jeg tror, vi ser det maksimale antal syge nu,” siger han.
Men vær beredt! Det er hans anbefaling: ”Hav logistikken klar til at give hjælp. Sørg for at infrastrukturen er på plads til at håndtere de sårede, der kommer.”
”Wonderful treatment” sagde Charles Marmar som det bedste værn mod livsødelæggende, langvarig PTSD. Det er sagt med et mål af bitter sarkasme. For den ”vidunderlige behandling” findes næppe i dag.
Han selv og kolleger i England, Danmark, Holland og mange andre steder arbejder intenst i forskning og praksis for at kortlægge, forebygge, behandle og reducere. I dag er kognitiv terapi hos en psykolog blandt de mest veletablerede former for behandling. Men forskning viser, at det kun er effektivt for omkring 60 procent af patienterne. Den mest anerkendte behandling hedder prolonged exposure therapy (PE).
”Det er en veletableret behandling, hvor pointen er, at patienten skal se sin frygt i øjnene i et sikkert miljø. Problemet er, at den er markant mere effektiv for civile, kvindelige traumeofre (for eksempel voldtægtsofre, red.) end for mandlige kampsoldater. Størstedelen af mandlige kampsoldater med alvorlig, kronisk PTSD har altså udbytte af de her kognitive adfærdsterapier, men et stort mindretal går ind til behandling med et højt symptomniveau og kommer ud derfra med et moderat. De bliver ikke helbredte,” siger Charles Marmar og peger på, at det samme gælder de medicinske behandlinger.
Der er brug for mere og andet, mener også Karen-Inge Karstoft, psykolog, ph.d. og forsker ved Forsvarets Veterancenter. Hun knytter særligt håb til en specialiseret indsats baseret på forskellige typer af PTSD.
”Depression kan være flere ting, der skal behandles med forskellige terapiformer og præparater. Det samme er tilfældet med PTSD. Det har forskellige årsagsmekanismer og kommer forskelligt til udtryk fra person til person. Derfor skal vi finde ud af, hvilke PTSD-profiler og subtyper, der er, og knytte en behandling til hver profil,” siger hun.
Charles Marmar forsker allerede ad et tilsvarende, men neurobiologisk spor. Han publicerer snart de første resultater, der på sigt kan angive, hvem der har gavn af behandling, og hvem der ikke har – inden en soldat går i gang med opslidende forløb i terapi.
”Det nytter ikke noget at behandle en person med teknikker, der kræver, at funktionen af bestemte netværk i hjernen er intakt, hvis den person har fået ødelagt funktionen i netop disse netværk på grund af krig. Det svarer til at behandle en infektion med et præparat, bakterierne er resistente over for,” forklarer han.
Vejen frem er personlig medicin, lige som man kender det fra kræftbehandling: ”Vi arbejder meget hårdt for at udvikle personaliserede medicinske tilgange til at bekæmpe PTSD,” siger han.
Direkte forebyggelse – så færre overhovedet bliver syge – er en vej, hvor de store gennembrud trods enorme forsøg på at finde dem, endnu mangler, siger forskerne. Karen-Inge Karstoft blev for nylig ”dybt nedslået” af et britisk studie, der viste, at screeninger for belastningsreaktioner efter en udsendelse var uden effekt.
Screening før en udsendelse kan være en virksom, men politisk følsom strategi, mener Charles Marmar. Han har en liste med de vigtigste risikofaktorer for PTSD og bruger den som oplæg til sin pointe:
- at soldaten havde dårlig tilknytning til sin primære omsorgsperson under opvæksten.
- blev seksuelt, fysisk eller psykisk misbrugt som barn eller ung.
- havde indlæringsvanskeligheder eller koncentrationsbesvær som barn eller ung.
- ikke færdiggjorde sin ungdomsuddannelse.
- kom tidligt i militæret med lav uddannelse og en forhistorie med indlærings- og tilpasningsvanskeligheder.
- fik problemer med alkohol eller stoffer som ung.
- ikke fik nok tid til at forberede sig på en udsendelse.
- var involveret i gentagne kamphandlinger uden tilstrækkelige hvil undervejs. Lange udsendelser med korte hvileperioder mellem udsendelser.
- dårlig social støtte ved hjemkomst, dårlig adgang til sundheds- og rehabiliteringshjælp samt misbrug.
Nogle faktorer kan militæret gøre noget ved, andre står det hjælpeløst over for, fordi tingene fandt sted, inden personen blev soldat, siger Charles Marmar.
”Spørgsmålet er: Skal man ekskludere folk fra militæret, hvis de har tilstrækkeligt mange risikofaktorer i bagagen?”, spørger han og svarer selv: ”Jeg mener, at man i videst muligt omfang bør rekruttere folk, der er en lille smule ældre, en smule mere modne og lidt bedre uddannet. Det ville hjælpe meget.”
Krigen i Afghanistan havde vejsidebomber og andre hjemmelavede miner som sit uhyggelige varemærke. På Balkan var soldaterne magtesløse tilskuere til etnisk udrensning. Vietnam havde usynlige guerillaer i en tæt jungle.
Trusler og krigsførelse forandrer sig gennem historien, siger Charles Hoge fra Walter Reed Army Institute of Research. Men:
”Forekomsten af PTSD er nogenlunde ens. Nede på jorden er oplevelsen ikke så forskellig. Krig er krig. Store traumatiske ting kan ske i en krigszone. Du kan miste en kammerat, du kan være i stor fare selv,” siger han.
Reaktioner på den slags er svære at forebygge. Derfor vil også fremtidige krige generere PTSD og måske endda i samme omfang som i dag, mener han. Men der er en forskel.
”Forskellen er, at folk kan få behandling, og de kan få den tidligere. Jeg tror, alle i dette felt er enige om, at jo før en soldat kan få den behandling, han har brug for, jo bedre er muligheden for, at den er effektiv, så PTSD og andre belastningsreaktioner ikke påvirker hans liv i mange år – ligesom det har gjort i tidligere krige,” siger han.