Prøv avisen

Tvangsfri psykiatri giver nye etiske dilemmaer

Illustration: Morten Voigt.

Var det i orden, da et psykiatrisk afsnit inddrog kæresten i behandlingen af en psykotisk og voldelig mand for at undgå tvang? På tre afdelinger i Region Syddanmark har personalet fokus på de etiske dilemmaer, der opstår, når psykiatrien forsøger at undgå bæltefiksering og tvangsmedicinering

Tre gange er Frank blevet udsat for tvang i psykiatrien. Han har en bipolar affektiv sindslidelse og har haft flere psykoser.

Han kom første gang i bælte for 15 år siden, overbevist om, at nogen ville gasse ham. Næste gang krævede det syv mand at lægge ham i seng. Tredje gang var værst, der lå han fikseret i en uge. Det er 10 år siden, men han taler stadig om det.

Han er bange for små rum, han er bange for fiksering; han bliver bange for at dø. Derfor var den vigtigste prioritet for hans kæreste, Helene, at Frank ikke blev udsat for tvang igen, da han sidste år fik endnu en psykose.

Det er også en prioritet på det afsnit på den psykiatriske afdeling på Sygehus Sønderjylland i Aabenraa, hvor Frank blev indlagt. Fra årsskiftet har alle psykiatriske afdelinger i Region Syddanmark fået et bæltefrit afsnit, og på landsplan har alle regioner forpligtet sig til inden 2020 at nedbringe andelen af tvang i psykiatrien med 50 procent.

Det giver nye etiske dilemmaer. Den psykiatriske afdeling i Aabenraa er én ud af tre afdelinger i regionen, hvor systematisk refleksion over etik i behandlingen er flyttet helt ind på personalegangen i form af skemalagte møder hver 14. dag.

Etisk refleksion er sat i system af psykiater og formand for Klinisk Etisk Komité i psykiatrien i Region Syddanmark, Henriette Bruun, som led i hendes ph.d.-projekt.

Og når det gælder netop tvang i psykiatrien, er faglige debatter om de behandlingsmæssige alternativer ikke til at komme uden om, siger hun:

”Der er en grund til, at vi har psykiatriloven og i årevis har anvendt tvang. Det er fordi, der er mennesker, der er så syge, at de ikke ved, hvad der er godt for dem. Men tvang tilsidesætter autonomi og integritet, og det er et overgreb. I hvert eneste tilfælde er det altså et etisk dilemma, om det netop i denne situation er godt eller skidt at anvende tvang eller for eksempel bruge pårørende meget mere. Når de sundhedsprofessionelle mødes om etiske overvejelser, får de et rum til at reflektere i forhold til de politiske ambitioner og på den måde gøre deres arbejde bedst muligt.”

Franks historie er et eksempel på det. For da han blev indlagt, blev kæresten, Helene, det alternativ, der trådte i stedet for tvang: Den dag og i dagene, der fulgte, arbejdede hun tæt sammen med personalet på at bringe Frank ud af hans psykose.

Men Helene er selv psykisk sårbar, hun har diagnosen borderline. Var det forsvarligt, at hun fik til opgave at afværge en stærkt udadreagerende mand? Stod målet, ingen tvang, i et rimeligt forhold til midlet, at inddrage hende?

Til denne historie har Kristeligt Dagblad overværet en etisk refleksion om Franks sag blandt 15 medarbejdere fra Aabenrå Sygehus’ psykiatriske afdeling og talt med Frank og Helene om oplevelsen i deres hjem.

Ugen før, Frank blev indlagt sidste år, havde han været plaget både af konflikter i sin familie og spekulationer om forretninger og økonomi.

I weekenden kunne han ikke sove. Helene mærkede, hvordan hovedet kværnede allerede om fredagen, ”alt blev meget større eller meget mindre”, og Frank selv husker, hvordan han i mani blandt andet ville købe naboens hus for at lave en iskiosk og havde euforiske overvejelser om, hvorvidt der kunne være mest softice i det lokale vandtårn eller Ribe Domkirke.

I dagevis løb Helene efter ham som en hund for at afværge de mest pinagtige indfald. Vagtlægen kom og gav beroligende medicin. Men Frank blev først indlagt, da han mandag morgen smadrede to ruder med en kost foran bageren, fordi han blev bange for en bekendt, der ville følge ham hjem.

Angsten aftog ikke, da han kom til en lukket, psykiatrisk afdeling. Frank rev et tv af væggen og smadrede det i gulvet, kastede med møblerne, spyttede, bed, sparkede, skreg. Han var mistroisk over for personalet, og han nægtede at tage den medicin, de kom med. Men da Helene ankom kort efter politibilen, der havde eskorteret Frank, stod det klart, at hun var både tillidsperson og kunne fremmane en form for autoritet.

”Jeg troede kun, jeg måtte være der kort tid og ville blive sendt hjem igen, men personalet opdagede, at jeg kunne aflede Frank, og så blev det bare et arbejde, et samarbejde, for jeg ville undgå fiksering af nogen art,” siger hun.

Personalet gav plads, så Helene kunne få Frank lagt i seng. Det tog adskillige timer.

”Det var så intenst. Man arbejder hele tiden oven i hovedet på at jagte en mand, der bare vil ud, og på at udtænke afledninger, der kan få ham ned. Jeg nussede, masserede, kyssede, gjorde mange ting. Personalet var ikke indblandet. De sad i gangen, klar til at gribe ind, hvis jeg ikke kunne klare situationen,” forklarer hun.

Frank var psykotisk i mere end en uge, og Helene var aktiv i behandlingen. For både ham og hende står de dage i et tåget slør.

”Det var virkelig hårdt. Jeg lavede ikke aftensmad en eneste gang i en måned, og jeg sov på sofaen,” siger hun.

En afgørende bekymring for personalet på den psykiatriske afdeling har siden været, om Helene i tilstrækkelig grad blev spurgt, om hun havde lyst til at få den rolle, hun fik.

”Hun blev en naturlig del af det uden at blive spurgt,” som en behandler konstaterede til den efterfølgende etiske refleksion.

Kunne hun, men også Frank, holde til det?

”Det kan være grænseoverskridende både for patienten og den pårørende at opleve og deltage i sådan en situation. Dømmekraften hos dem begge var så påvirket af den stressede situation, at de kunne have svært ved at overskue konsekvenserne på længere sigt,” forklarer psykiater Henriette Bruun.

Personalet sørgede for, at Helene fik to samtaler hos en psykolog, som blev aftalt samme dag, som Frank blev indlagt. Selv ville hun dog gerne have haft en debrief på stedet og med dem, der var til stede, nøjagtig som en gruppe soldater, der kommer hjem til lejren efter en patrulje. Frank og hun havde kun været kærester cirka et år, så hun havde ikke været med ved tidligere indlæggelser.

”Jeg har hele tiden sagt til ham, at jeg kender hans sygdom, men at han ikke måtte vælte, for jeg var ikke sikker på, jeg kunne bære ham. Men han væltede, og pludselig blev jeg en del af et team. Jeg kunne godt have brugt lidt mere hjælp og støtte, især at de havde talt med mig, lige da han var kommet ind for at sove,” siger hun.

Mest af alt er begge dog taknemmelige over, at de fik muligheden for at undgå tvang.

”Det er den eneste gang ud af mine fire indlæggelser, hvor jeg ikke er blevet udsat for tvang. Det er jeg meget glad for,” siger Frank.

Helene gjorde gerne det hele igen, men:

”Jeg var bange for, at jeg ville vælte, for hvem skulle så tage mig? Det viste sig, at jeg kunne klare det, men det kan ikke lade sig gøre i enhver situation, med enhver pårørende. Der skal være en høj grad af tillid mellem patienten og den pårørende, og personalet så, at det havde vi og gav tilladelse til, at jeg trådte ind. De var rigtig gode til at aflæse både mig og ham og se, at de selv måtte rykke langt bagud, fordi han ikke havde tillid til dem.”

Ifølge Henriette Bruun er det netop en kerneetisk læring, når brug af tvang skal reduceres i psykiatrien.

”Fokus på reduktion af tvang kan måske medføre, at pårørende involveres på en uhensigtsmæssig måde. Derfor er det vigtigt fremover at være opmærksom på den enkelte pårørendes sårbarhed – men også på deres styrker, ressourcer og værdier,” siger hun.

Frank og Helene er opdigtede navne. Redaktionen kender deres identitet.