Storm P. har en tegning, hvor en mand leder efter en mønt under en gadelampe, fordi det er der, man kan se noget. Psykiateren skal følge samme erkendelsesprincip i diagnostikken af psykiske forstyrrelser – princippet om, at vi kun kan vide det, vi kan se.
Det skal han eller hun, fordi vi ikke kan se psyken, ikke endnu i hvert fald. Til forskel fra de øvrige medicinske specialer, findes der således ingen objektive undersøgelsesmetoder i psykiatrien, altså ingen hjernescanninger, genetiske undersøgelser eller andet, som diagnostikken kan bygge på, simpelthen fordi man endnu ikke ved nok om eventuelle biologiske årsager til psykiske forstyrrelser.
Psykiateren diagnosticerer derfor alene ud fra patientens synlige adfærd. Eksempelvis stilles diagnosen ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) ud fra adfærdstegn som, at barnet har ”uro i hænder eller fødder, sidder uroligt”. Diagnosen har i alt 17 af disse adfærdstegn, og opfylder et barn mindst 10 af dem, har det ADHD.
Den adfærdsbaserede diagnostik har været gældende i Danmark siden 1994, hvor sundhedsvæsnet tog WHO’s (Verdenssundhedsorganisationens) diagnoseliste ICD-10 (International Classification of Diseases) i brug. I årene forinden anvendte man ICD-8 fra 1968, og den regnede med årsager; blandt andet indeholdt den neurosediagnoser, der byggede på psykoanalytisk teori om årsager. Men med stigende evidensbasering i behandlingen blev det sværere og sværere for mange psykiatere at acceptere disse diagnoser.
Den faglige uenighed om ICD-8 var noget rod, både for patientbehandlingen og forskningen, og diagnostikken af psykiske forstyrrelser haltede bagefter den somatiske diagnostik, hvor der i mange tilfælde var en helt anden høj grad af enighed blandt læger om, hvad en given patient fejler.
Det erklærede formål med ICD-10’s adfærdsbaserede diagnostik var derfor, at ”diagnosekriterierne skal kunne accepteres alment” (WHO 1992:9), og grebet, der skulle gøre dette muligt, var at skrive årsager helt ud af diagnoserne.
Det forsvinder årsagerne naturligvis ikke af, og det viser sig i behandlingen. Når et barn har fået diagnosen ADHD, vil psykiateren således typisk foreslå, at barnet får en mere struktureret hverdag, og at man afprøver, om medicin mildner eller fjerner symptomerne.
Forslaget bygger på, at årsagen anses for at være en kemisk ubalance i hjernen, og som alle andre læger, tænker psykiateren således i årsager, når det kommer til behandlingen.
Forslaget afspejler, at den psykiatriske forskning i disse år er biologisk orienteret. Håbet er, at man vil gøre objektive fund, for eksempel i hjernen, generne eller mikrobiomet, der kan forklare de psykiske forstyrrelser. Lykkes det, er der skabt et grundlag for at udvikle kliniske undersøgelsesmetoder, som måske kan gøre det muligt at bygge diagnostikken på objektive fund på samme måde som ved mange somatiske sygdomme.
Ud over at ICD-10 skrev årsagerne ud af de psykiatriske diagnoser, ser manualen med få undtagelser også bort fra de psykiske processer, herunder tanker og følelser, som ledsager adfærden hos alle mennesker, men som er anderledes hos ”syge” end hos ”raske”. Også her er grunden naturligvis, at vi ikke kan se de psykiske processer.
En af undtagelserne gøres i diagnostikken af ADHD. Her indgår det i beskrivelsen, at ADHD-adfærd er kendetegnet ved ”tankeløse brud på normer og regler” snarere end af ”forsætlig trods” (WHO 1992:171). Tankeløshed og forsætlighed indebærer begge noget psykisk. Det kan ikke iagttages, hvorfor psykiateren må forsøge at fornemme, om barnets urolige handlinger er præget af tankeløshed eller snarere er forsætlige.
Trods det vage ved at bruge sin fornemmelse, er sondringen afgørende, for tankeløshed og forsætlighed kan føre til omtrent den samme ADHD-lignende adfærd. Hvis psykiateren ikke er opmærksom på sondringen, kan han let komme til at give diagnosen til for mange børn. Han kan eksempelvis komme til at give diagnosen til omsorgssvigtede børn, som er præget af en vedvarende frustration, der netop ikke er tankeløs, men fuld af forsætlige tanker af typen: ”Fuck de voksne!”.
Når man kun leder under gadelampen i psykiatrisk diagnostik, er det, fordi man ikke har metoder til at se ind i psyken, sådan som man i somatikken i mange tilfælde kan se ind i kroppen, for eksempel i generne eller hjernen, og finde fejlen.
Forskellen har måske noget at gøre med, at man endnu ikke ved, hvad der adskiller hjernen fra vore andre organer, for eksempel hjertet, og gør os i stand til at tænke og føle. Denne uløste gåde hindrer imidlertid ikke forskningen i at lede efter biologiske årsager til de enkelte psykiske forstyrrelser. Tanken er, at årsagerne må kunne findes et eller andet sted i menneskets biologi. Måske ikke i hjernen, men så i generne, mikrobiomet eller et andet sted.
En alternativ strategi kunne være at tænke psykiske forstyrrelser som forårsaget af et komplekst samspil mellem både biologiske, psykiske, sociale og samfundsmæssige faktorer.
Samspillet kan tænkes fundamentalt anderledes end det samspil, der kan gøre sig gældende ved somatisk sygdom. Den somatiske sygdom, skrumpelever, kan bruges som eksempel. Sygdommen kan som bekendt skyldes et stort alkoholforbrug, og her er der således tale om en rent biologisk-kemisk proces mellem lever og alkohol. Adfærden – at drikke meget – er her blot den ydre faktor, der igangsætter processen.
Ved psykiske forstyrrelser, derimod, kan adfærden tænkes at være en indre faktor. Et eksempel kan dreje sig om forældre, der overlader deres spædbarn til at ligge alene og græde i halve til hele timer. Denne adfærd kan tænkes at påvirke barnets hjerne, såvel som dets psyke, og derved udspiller processen sig ikke alene på et biologisk-kemisk niveau. Faktorerne forældrenes adfærd og barnets psyke indgår også.
Når den aktuelle psykiatriske forskning groft sagt gør som leverforskningen, og alene regner med biologiske, kemiske og andre naturfaktorer, er en del af forklaringen nok psykoanalysen. Tidligere havde den, som allerede strejfet, en ganske høj status i international psykiatri. Men den skabte ikke egentlige gennembrud i forståelsen og behandlingen af psykiske forstyrrelser, og det kan tænkes at have ført til en generel svækkelse af tiltroen til mulighederne for at forklare psykiske forstyrrelser med komplekse samspil mellem både biologisk-kemiske, psykiske, sociale og samfundsmæssige faktorer.
Det er næppe muligt for en kronikør at inspirere den psykiatriske forskning til at åbne sig for multifaktorielle hypoteser, men sådanne hypoteser kan også afprøves i ”hverdagsforskning”, hvilket jeg selv gør i rådgivning af forældre.
Når udfaldet af et rådgivningsforløb er, at det enkelte barn ændrer adfærd i overensstemmelse med hypoteserne, når ændringen kommer i tæt tilslutning til afprøvningen af hypoteserne, når ændringen er stor, når barnet med ord spontant bekræfter dele af hypoteserne, når ændringen viser sig stabil, når barnet i kølvandet på ændringen kommer i en generelt forbedret trivsel, og når noget tilsvarende sker for mange andre børn, ja, så er det alt sammen med til at øge sandsynligheden for, at hypoteserne har fat i noget. Så er det næsten som at finde mønten i mørket, hvor man tabte den, men intet kan se.
Lars Rasborg er cand.psych., specialist i klinisk børnepsykologi og praktiserende psykolog
Kronikken er en bearbejdning og videreudvikling af et uddrag af tredje udgave af hans bog ”Miljøterapi med børn og unge”, som udkom på Akademisk Forlag i november 2016.