”HVAD ER EN LÆGE I GRUNDEN? En autoriseret voyeur, en fremmed (...). Det er en, som betragter det, vi er mest omhyggelige med at skjule; en udenforstående, som sidder ved sengekanten, og som vi inviterer indenfor i vore mest intime øjeblikke.”
Ordene er Salman Rushdies, og citatet udtrykker, at læge-patient-forholdet er af ganske særlig art og, at det er ganske særlig ømfindtligt. Rushdie har blik for, at netop fordi lægens adfærd er (må være) grænseoverskridende, kræves den højeste grad af taktfuldhed.
Et andet ord for taktfuldhed er ”etik”. Ordet kommer af det græske ord ethikos, som oprindeligt betyder sædvane og skik. Etik er ”sædelære” og drejer sig altså om, hvordan vi ordentligvis bør omgås. Emma Gads klassiker ”Takt og tone. Hvordan vi omgås” handler om etikette, og det ord er afledt af ”etik” og hentet fra fransk étiquette, som betyder ”den lille etik”.
Den etik, som er beskrevet i lægeløftet, i etiske regler for læger og i deklarationer, kunne man kalde ”den store etik”. Men det er ikke sådan, at lægen i mødet med den enkelte patient lige først rekapitulerer lægeløftet eller slår op i lægeetiske regler. Det er nemlig slet ikke ”den store etik”, som er vigtig, når lægen sidder ved sengekanten. Nej, ”den lille etik” har den store betydning. Patienten er umiddelbart mere prisgivet lægens etikette end bredt formulerede lægeetiske regler og deklarationer.
Den gode opførsel og lægens taktfuldhed kalder englænderne good bedside manners. Det er taktløst hvis lægen, som skal foretage en undersøgelse, straks går i gang bogstaveligt talt uden hensyn. Følgende eksempel har jeg oplevet: Lægen interesserede sig for kredsløbet i fødderne og ville derfor undersøge, om der var puls i fodens blodårer. I travlhed eller forglemmelse fik han ikke hilst på patienten. Han glemte i sin iver for at løse sin opgave, at patienten har en hovedende, som han først skulle have henvendt sig til.
Lægen så ikke patienten som menneske, men som genstand for sin foretagsomhed. Det hedder med et andet ord ”tingsliggørelse”, og det bryder med en gylden etisk regel. At blive betragtet som middel eller objekt er ydmygende, fremmedgørende og angstskabende. Det har med respekt at gøre; den, man respekterer, behandler man ikke som en genstand. Patienten skal ses som medmenneske og ikke som en diagnose. Men at det sker, afsløres af jargonen, for eksempel ”Der ligger en lungebetændelse på stue 12”.
MØDET MELLEM PATIENT OG LÆGE forpligter. Det er fagligt asymmetrisk – menneskeligt bør det være ligeværdigt. Når kommunikation går galt, og der klages over dårlig behandling fra læger, andre ansatte, institutioner, embedsmænd og så videre, hænger det ofte sammen med, at der ikke har været respekt mellem de pågældende – begge veje. Hvis kommunikationen skal lykkes bedst, er der brug for hjertets takt, for dermed følger respekt for patienten parret med opmærksomhed over for dennes behov. Det er lettere at udarbejde regler i ”den store etik” end i ”den lille etik”, etiketten. Den kræver fingerspidsfornemmelse og måske en slags musikalitet i mødet med medmennesket.
Inden for den etik, som har med læge-patientforholdet at gøre, er fortrolighed et af nøglebegreberne. Patienten skal kunne regne med, at det, hun eller han fortæller sin læge, eller som lægen får kendskab til gennem sine undersøgelser, ikke bringes videre.
Lægen har med andre ord tavshedspligt. Det fremgår af sundhedsloven og af de etiske regler for læger. Allerede den oldgræske lægeed (cirka 400 år f.Kr.) har den med: ”Hvad jeg ser og hører i min praksis eller uden for praksis i menneskenes liv, hvad som ikke bør komme ud, det vil jeg fortie (...).” Det har man altid vidst: Patienten skal i tillid hertil kunne tale om de intimeste ting med sin læge.
Der er andre i offentlig forvaltning, som har tavshedspligt, men det er, som om lægernes tavshedspligt har stået mere for skud end andres. Nogle har den opfattelse, at læger værner om deres tavshedspligt, fordi det giver magt at have information, som andre ikke har. Eller at læger henviser til deres tavshedspligt på grund af selvhøjtidelighed, så deres arbejde kan tage sig mere betydningsfuldt ud. De udlægninger er ildesindede og forkerte. Hvis læger skal kunne leve op til en grundlæggende samaritansk pligt, nemlig at de hjælper alle, som har hjælp behov, er tavshedspligten en betingelse. Hvis en tyv for eksempel er kommet til skade under et indbrud, skal denne misdæder også kunne henvende sig på en skadestue i tillid til, at behandlerne har tavshedspligt. Hvis politiet forlanger, at tavshedspligten skal brydes af hensyn til opklaringen, kan dette (i sig selv gode) formål ikke tilsidesætte lægens forpligtelse over for patienten. Tyve, falskmøntnere, skatteunddragere og så videre skal kunne henvende sig i tryghed. Hvis læger kun skulle behandle skyldfri patienter, ville der næppe være mange tilbage.
PATIENTENS SELVBESTEMMELSESRET er et vigtigt etisk princip i lægens virke og fremhæves flere gange i sundhedsloven. Begrebet nævnes også ofte i forbindelse med spørgsmålet om aktiv dødshjælp, og det emne dukker til stadighed op i debatten, også i den seneste tid i denne avis. Men selvbestemmelse betyder ifølge sundhedsloven den habile patients ret til at afslå enhver behandling, som tilbydes. Det er ikke en ret til enhver behandling. Selvbestemmelsesretten anføres ikke desto mindre som den stærkeste trumf i vor tids argumentation for indførelse af aktiv dødshjælp. Retten opfattes på linje med, at patienten har en uindskrænket ret til at afslå endog en livsreddende behandling og hænger i det hele taget sammen med vore frihedsidealer, vore tanker om en fri vilje, og at vi er selvberoende.
Den anden argument-trumf i debatten er naturligvis, at vi må sikre os det ultimative våben mod lidelse. Det er barmhjertighed. Ultimativt fordi lidelsen skal fjernes ved at fjerne den lidende.
Det glemmes næsten konsekvent, at de to argumenter, selvbestemmelsesretten og barmhjertighed, kan være i modstrid. Sådan er det i Holland, hvis regler om aktiv dødshjælp mange forestiller sig vil kunne overføres nogenlunde til dansk lov. Her gælder nemlig, at anmodning om aktiv dødshjælp skal være velovervejet og frivillig. En ikke-habil patient kan således ikke få barmhjertighedsdrab, selvom lidelsen er stor. (Det er blandt andet derfor, den ofte hørte sammenligning med det syge kæledyr er uden mening, for et dyr har ikke habilitet og er ikke selvbestemmende).
Og på den anden side: Selvbestemmelsen, hvor patienten ønsker aktiv dødshjælp med henvisning til oplevelse af lidelse, følelse af håbløshed eller livstræthed, kan kollidere med lægens vurdering af graden af udsigtsløshed. Aktiv dødshjælp skal så at sige bevilges. Patientens selvbestemmelsesret er således alligevel ikke den afgørende faktor, men derimod, om patientens liv af andre vurderes som leveværdigt eller ej.
Endelig glemmes det – og formuleres sjældent – at hvis der var en lov, som tillod, at patienter kunne tages af dage efter visse betingelser, ville en nok så ansvarsbevidst håndtering af en anmodning samtidig signalere til patienten: Vi kan undvære dig i fællesskabet, ja, i dette liv. Derved bliver en accept også en indirekte forstødelse. Jeg vil tro, denne tanke preller af på de fleste raske, som tager stilling til lovliggørelse af aktiv dødshjælp ud fra deres forestillinger om, hvad svær lidelse og afhængighed er. Men for det meget syge menneske og for dem, som har med meget syge og afhængige mennesker at gøre, har denne sammenhæng stor betydning for deres stillingtagen til spørgsmålet. At forstå det er også at anerkende, at læge-patient-forholdet etisk set er af særlig art, og at det er ganske særlig ømfindtligt.