Psykiatrien er bundskraber kan vi være det bekendt?

Forskellige sygdomme vækker forskellige følelser. Det gør de syge også. Når nogen bliver syg, er der nogen, der bør tage affære. Sådan fortæller den samaritanske pligt os, at det skal være, men det er langt fra virkeligheden, og det har dybe rødder

Det er nu hverdagskost på akutafdelingerne at flytte eller udskrive svært syge patienter med behov for beskyttelse, før det er forsvarligt, alene med begrundelsen pladsmangel. Det er dokumenteret i en spørgeskemaundersøgelse for nylig blandt psykiaterne på modtageafdelingerne. Arkivfoto.
Det er nu hverdagskost på akutafdelingerne at flytte eller udskrive svært syge patienter med behov for beskyttelse, før det er forsvarligt, alene med begrundelsen pladsmangel. Det er dokumenteret i en spørgeskemaundersøgelse for nylig blandt psykiaterne på modtageafdelingerne. Arkivfoto. Foto: BENT MIDSTRUP.

Ser man på den psykiatriske behandlings historie, som den nylig er fremstillet i DR 2-serien Galskabens historie, er det en grum fremstilling af fordømmelse, rædsel, afstandtagen og fascination. Vi har set det samme tema mesterligt skildret i maleren Goyas stik og i Milos Formans film Amadeus, hvor komponisten Salieri befandt sig i 1700-tallets kaotiske galehus, for hans vedkommende dog på første klasse. Helt op i 1950ernes Danmark kunne man bogstaveligt talt høre et sindssygehospital skrigene fra patienterne på de lukkede afdelinger lød ud over murene på de ellers afsides beliggende psykiatriske asyler.

LÆS OGSÅ: Tvangsbehandling svækker pårørendes tillid til psykiatrien

Den norske psykiater Finn Skårderud har om vores berøringsangst og vores behov for at overse og overhøre vores psykisk syge skrevet følgende: Psykiatriens dårlige historie er præget af netop de professionelles og samfundets ønske om at undgå den følelsesmæssige smerte, hvad enten det sker gennem et menneskesyn, mure, videnskab, teknologi eller ved at lave sjæle om til regnestykker. Behovet for at distancere sig fra smerten er forståeligt og i en vis grad nødvendigt, men også problematisk.

Der er et generelt hierarki af sygdomme, som det er beskrevet i artiklen Sykdommers og medisinske specialiteters prestisje, Dag Album, Nordisk Medicin 1991.

Det, som karakteriserede en højstatussygdom, var, at den befandt sig højt i kroppen i et ærbart organ som hjerte, hjerne, lunger eller i blodet, mens bundskraberne var skizofreni, depressiv neurose, skrumpelever og fibromyalgi. Blandt de medicinske specialer var neurokirurgi, kardiologi, lungekirurgi og kirurgi generelt topscorere, mens psykiatri, hudlidelser og gamles sygdomme befandt sig i bunden. Hvad fortæller undersøgelsen os? Forfatteren har en række bud:

En sygdom, som man ved hvor sidder, gerne højt i kroppen, som man kan måle objektivt, hvis årsag man kender, og som man kan gøre noget ved, gerne med anvendelse af højteknologi, er topscorer.

LÆS OGSÅ: Terapeuten eller præsten hvad er forskellen?

Lidelser, som kan behandles hurtigt og effektivt, har høj prestige.

En lidelse med højt forskningspotentiale har for eksempel flyttet aids fra at skulle tåle metaforer som vor tids pest til en behandlelig med stor anseelse blandt forskerne.

Lidelser, som opstår hurtigt, står over lidelser, der udvikler sig langsomt som for eksempel gigt.

Gamles sygdomme står under børns og unges sygdomme, der umiddelbart tiltrækker sig opmærksomhed og behandling.

Køn er en vigtig faktor. Hjerteinfarkt, som overvejende rammer mænd i hvert fald i en yngre alder, scorer i toppen, mens fibromyalgi, som er kvindernes sygdom, er i bunden.

Lidelser, der ikke er lette at placere i noget organsystem, eller som man ikke kender årsagen til, ligger i bunden.

Dertil kommer forestillinger om selvforskyldthed eller klandreværdig opførsel, hvorved skrumpelever havner i bunden, selvom man ved, hvor sygdommen sidder. Tilsvarende er det mærkværdigt, at skizofreni er lavt rangerende, selvom der er almindelig enighed om, at lidelsen må lokaliseres i hjernen.

Blandt de psykiske lidelser tegner der sig også et hierarki: Enhver kan forstå, at psykisk syge børn og unge må have opmærksomhed. Depression og angst er så nogenlunde til at forstå som kvalificerende til behov for hjælp. Værre er det med misbrug af alkohol og stoffer, som nemt kan få prædikatet selvforskyldt, og som derfor tillader fordømmelse fra omgivelserne og lav opmærksomhed fra behandlingssystemets side.

Værst står det til med de psykotiske lidelser, ikke mindst når de, som det ofte er tilfældet, er kombineret med misbrug og personlighedsforstyrrelse. Så træder hele arsenalet af velbegrundet afmagt, nedprioritering, frygt og afstandtagen i kraft. Det giver sig praktiske udslag i den aktuelle organisation af psykiatrien.

Siden 1990erne er sundhedsvæsenet i stigende grad blevet styret af new public management-ledelsesmodeller fra det private erhvervsliv med fokus på effektivitet og kontrol, som selvfølgelig må tilgodeses i et ellers ustyrligt og omkostningstungt område som sundhedsvæsenet. Sprogbrugen er dog interessant. Ord som accelererede patientforløb er absolut anvendeligt, når det angår avanceret kirurgi med anvendelse af højteknologi som for eksempel kikkertoperationer, der gør det muligt at udskrive patienten hurtigt, eller som måske ikke engang fordrer indlæggelse.

Men den model kan ikke uden videre overføres til behandlingen af de svært psykisk syge, som nu med de massive nedlæggelser af døgnpladser kommer i nød. Man må sige med Finn Skårderud i forannævnte artikel: At benægte døgntilbuddets selvfølgelige plads er at overvurdere folkesundheden voldsomt.

Det er nu hverdagskost på akutafdelingerne at flytte eller udskrive svært syge patienter med behov for beskyttelse, før det er forsvarligt, alene med begrundelsen pladsmangel. Det er dokumenteret i en spørgeskemaundersøgelse for nylig blandt psykiaterne på modtageafdelingerne. At sætte læger i den slags etiske dilemmaer er en velegnet metode til at få dem til at søge til mindre udsatte poster med massiv lægemangel i den tunge psykiatri til følge.

Ofrene ved valget af den ambulante behandlingsform bliver de svært psykotiske mænd, som i langt ringere grad end de tilsvarende kvinder er i stand til at få gavn af de ambulante tilbud. De isolerer sig, har svagt eller intet netværk, er ofte udadreagerende og forsøger at opretholde en forestilling om at kunne klare sig selv, hvilket kan bestå i at bruge alkohol eller stoffer.

Både i Indenrigs- og Sundhedsministeriets publikation fra 2006 Psykisk sygdom og kriminalitet og i Sundhedsstyrelsens beretning fra 2008 vedrørende undersøgelse af psykisk syges kriminelle forløb i det psykiatriske system understreges vigtigheden af tilstrækkelig adgang til langtidsindlæggelse. Dette er der imidlertid ofte ikke mulighed for med den nuværende organisering af det psykiatriske behandlingssystem .Dansk Psykiatrisk Selskab slutter i sin Hvidbog 2012-2020 op herom og anbefaler udvidelse af pladskapaciteten med 15 til 20 procent.

Påpegningen af behovet for øget sengekapacitet afvises arrogant som bagstræb uantastet af kriminalstatistikkens klare tale. Det burde være ansvarspådragende på den måde at afvise kvalificerede anbefalinger til forebyggelse af en række forbrydelser og ulykker, som den rigide fastholden af kravet om ambulant behandling medfører, og som kunne forhindres, hvis man lyttede til fagfolk.

Antallet af behandlingsdømte stiger. 85 procent er mænd og udgør nu 20 procent af Kriminalforsorgens klientel, hvor de efter deres andel i befolkningen kun burde udgøre to-tre procent.

Der er flere psykotiske personer i fængslerne til trods for lovgivning og overtrædelse af internationale konventioner herimod.

Der er stigning i antallet af tvangsindlæggelser på 11 procent.

Genindlæggelser inden for en måned udgør nu 20-30 procent.

Derfor er det vigtigt at notere sig, at genindlæggelserne er færrest der, hvor den gennemsnitlige indlæggelsestid er længere.

Som en håndfast illustration af psykiatriens lave placering i hierarkiet er tildelingen af bevillinger. Mens de somatiske sygdomme har set en øgning af bevillingerne på 45 procent over de seneste 11 år, har psykiatrien måttet tage til takke med sølle 15 procent i samme periode. Vi mangler et regnestykke, som sammenligner besparelserne ved nedlæggelse af almene afdelinger for psykisk syge, der endnu ikke er tiltalt eller dømt for en forbrydelse, med de monstrøse beløb, der er i spil med nybyggeri i retspsykiatrien og drift af højsikrede pladser, som den fortsatte produktion af retslige patienter nødvendiggør. Det er end ikke på tale at bekymre sig om de institutionsskader, som de mangeårige interneringer medfører.

Det er både uansvarligt og uhensigtsmæssigt at lade et tilfældigt hierarki i opfattelsen af sygdommene træffe afgørelse i disse forhold. Det kan godt være, at vi ikke længere kan høre skrigene fra de sindslidende, men høreværn løser ikke det moralske problem, at de mest syge bliver dårligst behandlet.

Karin Garde, speciallæge i psykiatri,Frederiksborgvej 55 H, 4000 Roskilde