På et hospital i Rwanda år 19 efter folkemordet

Mange ting, som vi i Danmark ville anse for at være absolut nødvendige for at gennemføre en behandling, findes ikke på universitetshospitalet i Kigali, men alligevel er det et stort fremskridt, at der nu inden for det neurokirurgiske speciale nu findes en sengeafdeling med 18 senge, en intensivafdeling og en operationsstue

"Inden for mit speciale, neurokirurgi, er der to speciallæger til Rwandas næsten 11 millioner mennesker, den ene ansat på et privat hospital," skriver overlæge Michael Kosteljanetz. På billedet ses et hospital i Rwinkawavu i Rwanda, der behandler folk for HIV og AIDS.
"Inden for mit speciale, neurokirurgi, er der to speciallæger til Rwandas næsten 11 millioner mennesker, den ene ansat på et privat hospital," skriver overlæge Michael Kosteljanetz. På billedet ses et hospital i Rwinkawavu i Rwanda, der behandler folk for HIV og AIDS. Foto: EVELYN HOCKSTEIN The New York Ti/EVELYN HOCKSTEIN The New York.

Mange ting, som vi i Danmark ville anse for at være absolut nødvendige for at gennemføre en behandling, findes ikke på universitetshospitalet i Kigali, men alligevel er det et stort fremskridt, at der nu inden for det neurokirurgiske specialee nu findes en sengeafdeling med 18 senge, en intensivafdeling og en operationsstue

Mon vi overhovedet kan hjælpe, spørger vi os selv, da vi lidet anende, at Rwanda kom på landkortet i forbindelse med landsindsamlingen i februar, landede i Kigali, landets hovedstad den syvende januar. Jeg kom som ansat i et stort amerikansk sundhedsprojekt, Human Resources for Health (HRH) finansieret af USAid.

LÆS OGSÅ: Landet, Gud glemte, har rejst sig

I disse uger er det 19 år siden, at borgerkrigen i Rwanda, som kostede næsten en million mennesker livet, var på sit højeste. Dårlig samvittighed over verdens passivitet i forbindelse med folkemordet har formentlig været den vigtigste årsag til, at tidligere præsident Bill Clinton har været en væsentlig drivkraft bag projektet sammen med en række prominente universitetshospitaler i USA. Der er givet 180 millioner amerikanske dollars til projektet, som strækker sig over syv år og foregår i samarbejde med Rwandas Sundhedsministerium. Mantraet for sundhedsindsats i den tredje verden i disse år er ordet sustainability bæredygtighed. Det indebærer, at virkningen skal række ud over den periode, hvor projektet er i landet, i modsætning til projekter, hvor læger for eksempel tager ned i to til tre uger, opererer en masse patienter og derefter tager hjem igen.

Der er for tiden 80 til 110 sundhedsarbejdere i projektet i Rwanda. Vi er 7-10 læger, som arbejder på Kigalis universitetshospital inden for forskellige grene af kirurgien, og vores opgave er at uddanne landets fremtidige kirurger. Det gør vi ved at assistere til operationer, oplære i kirurgiske færdigheder, coache en eller flere læger, holde forelæsninger, undervise ved sygesengen, iværksætte forskningsprojekter, udfærdige eksamensopgaver og deltage i eksaminer. Hver af os er tilknyttet en lokal speciallæge. Hovedreglen er: Ingen aktivitet, uden at der er en rwandisk læge til stede, som kan lære noget. Med andre ord er vi der ikke for at arbejde for dem, men med dem.

Inden for mit speciale, neurokirurgi, er der to speciallæger til Rwandas næsten 11 millioner mennesker, den ene ansat på et privat hospital. Takket være en stor indsats fra regeringen har over 90 procent af befolkningen en sygeforsikring efter det franske Mutuelle santé-system, det vil sige en ikke-profitorienteret solidarisk ordning. Den dækker 90 procent af udgifterne, men for mange fattige er de sidste 10 procent for meget, så selv de 200 kroner, der skal betales for for eksempel en CT-skanning, kan være for meget. Trods forsikring afhænger behandlingen således også af ens personlige økonomi.

Manglende resurser medfører, at patienterne ligger i rækker på gangene, oftest på en madras, og plejes og mades af familien. Der er en særlig ram lugt af mennesker, mad og urin, når man træder ind på afsnittet. Der er sygeplejersker, men ikke megen sygepleje i dansk forstand, der er mangel på intensivpladser og kun få respiratorer.

Vi var her i 2008, og når man kommer tilbage efter små fire år, er der ingen tvivl om, at man er i et land i rivende økonomisk udvikling. Dengang så man ikke sorte, som joggede på byens stejle gader eller passerede cykelløbet Tour Rwanda, begge dele vel udtryk for overskud. Der er bygget ufatteligt mange huse, flere af dem store villaer, omend mange endnu uden vand eller el. Store forretningskomplekser og hotelbyggerier skyder op, ofte bygget af kinesiske entreprenører, men kontrasten er stadig stærk til den ekstreme fattigdom, der møder én, så snart man kommer til byens udkant, præget af tætliggende, primitive boliger af ler og med bliktag.

Der gøres noget for at forbedre forholdene, især inden for sundhed og undervisning. Ifølge kilder investeres 10,5 procent af bruttonationalproduktet i sundhed, langt mere end de fleste andre afrikanske lande.

Mange af lægerne er dygtige, og især de yngre er ofte meget ivrige efter at lære nyt, men der mangler nødvendigt udstyr, og holdningen til arbejdet hos de lokale læger er meget anderledes end i Danmark. Dødeligheden blandt patienterne er stor. Der kan være forskellige årsager: Mange kommer på et tidspunkt, hvor sygdommen har udviklet sig alt for længe, eller de må vente på behandling, hvilket i de fleste tilfælde betyder dårligere resultater i form af komplicerende infektion eller mislykket heling af et brud, hvilket kan føre til amputation selv hos børn.

Skruer og plader til at holde et brud på plads med, som i vores verden er en helt naturlig ting, findes kun i begrænset omfang. Effektiviteten på operationsgangen er ekstremt lav.

Ventetiden før og mellem operationer er ofte flere timer. Operationer aflyses jævnligt på grund af manglende materialer, eller fordi sterilisationsapparaterne er brudt ned. Der er seks stuer i en bygning, som blev gennemrenoveret i 2008, men allerede nu er præget af store mugpletter i loftet, fliser, som er knækkede, og døre til operationsstuerne, hvor håndtagene er faldet af og ikke længere kan lukkes. Hjulene på lejerne og instrumentbordene kan ikke køre rundt, grundet dårlig kvalitet eller manglende vedligeholdelse.

Min lokale kollega genbruger alt, også engangsmateriale. Mange ting, som vi i Danmark ville anse for at være absolut nødvendige for at gennemføre en behandling, findes ikke her, og alligevel er det et stort fremskridt, at der inden for mit speciale nu findes en sengeafdeling med 18 senge, en intensivafdeling og en operationsstue.

Der bliver dog gjort noget for folkesundheden. På 10 år angives middellevetiden at være steget med adskillige år. Min kone arbejdede i det lokale sundhedscenter i et fattigt nabolag. Dér kommer børn til stort set de samme vaccinationer som hjemme, gravide kommer til kontrol, og der er gratis vejledning om prævention, og man kan vælge mellem flere forskellige metoder, som alle er gratis. På skolerne, hvor hun vaccinerede, får pigerne gratis HPV-vaccination mod det virus, som giver livmoderhalskræft.

Man kan ikke tale om Rwanda uden at tale om de politiske forhold. Præsidenten er landets leder og chef for forsvaret og vælges af folket hvert syvende år. Landets to kamre, hvoraf det ene obligatorisk har et stort antal kvinder, vælges af forskellige organisationer, ikke af folket. Ifølge valgloven skal præsidenten gå af i 2017, men han udtaler sig uklart herom. Mange rwandere vil formentlig gerne beholde ham som sikkerhed for, at der ikke igen opstår voldelige konflikter i landet.

Det var vanskeligt for os at få indtryk af, hvorledes forholdet mellem hutuer og mindretallet tutsierne er. Det er ikke noget, der tales om, og de unge blandt mine kolleger opfatter det ikke som noget problem. Den officielle politik er, at rwandere er ét folk, og det må ikke glemmes i den forbindelse, at inddelingen i to etniske grupper blev promoveret af belgierne.

Hvordan vil det gå i fremtiden? På mange områder er det, som det fremgår, allerede gået fremad. Regeringens ambitioner om Rwanda som et fremtidigt centrum for handel og økonomi er store, og det gælder også ambitionerne med hensyn til udviklingen af sundhedsvæsenet. Spørgsmålet er, om Rwanda er parat eller har potentialet til at investere det, der skal til, ikke kun økonomisk. Min oplevelse er, at effektiviteten er meget lav, der er store mangler på udstyr, og begrebet vedligeholdelse synes ikke at eksistere, uddannelsen er mangelfuld. Hertil kommer et tungt bureaukratisk system, som resulterer i, at man skal vente et halvt år på en pære til et endoskop (kikkert), som formentlig kan købes i en forretning om hjørnet. Jeg tror dog på, at med støtte fra HRH-projektet gennem en årrække kan skuden vendes. Desværre er det van

skeligt at rekruttere læger til projektet, kravene er høje, og lønnen er beskeden, og også jeg skulle gribe dybt i lommen for at deltage. I USA er der til gengæld mange universitetshospitaler, der har afdelinger, som er dedikeret til Global Health og ikke mindst projekter som det omtalte.

Michael Kosteljanetz er overlæge, dr.med., Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet