Mange svækkede ældre kommer hjem fra hospitalet til et tomt køleskab og ingen hjælp

Manglende kommunikation, silotænkningog tunge systemer er skyld i, at ældre med plejebehov sommetider udskrives efter indlæggelse til et tomt hjem, uden at kommunen er informeret

”Hvis kommunen ikke står klar, når man bliver udskrevet som svækket patient, er der risiko for, at man bliver indlagt igen, fordi man simpelthen ikke kan klare sig derhjemme, og ens sygdom forværres,” siger Rikke Hamfeldt, der er seniorkonsulent i Ældre Sagen. Tegning: Rasmus Juul.
”Hvis kommunen ikke står klar, når man bliver udskrevet som svækket patient, er der risiko for, at man bliver indlagt igen, fordi man simpelthen ikke kan klare sig derhjemme, og ens sygdom forværres,” siger Rikke Hamfeldt, der er seniorkonsulent i Ældre Sagen. Tegning: Rasmus Juul.

Da Hans-Christian, 45 år, kom hjem fra sommerferie i begyndelsen af august og besøgte sin 78-årige tante, Else Marie, fandt han hende dehydreret, underernæret og konfus.

Han fik hende derfor indlagt på hospitalet, hvor lægerne og sygeplejerskerne i løbet af de næste par uger fik rettet op på hendes væskeindtag, ernæring og gav hende antidepressiv medicin, efter at en læge på hospitalet konstaterede tegn på depression hos Else Marie. Allerede i løbet af de første par dage blev hun mere klar i hovedet.

”På hospitalet mødte vi kun dygtige læger og sygeplejersker med overskud. Under de to ugers forløb, hvor hun også blev udredt for mistanke om lungekræft, blev der talt om, at det skulle dokumenteres, hvad hun kunne tænkes at få brug for af hjemmehjælp, medicin og mad, når hun blev udskrevet,” siger Hans-Christian.

Alligevel gik det galt, da Else Marie skulle hjem fra hospitalet. Hans-Christian, der er tantens eneste pårørende, blev ikke informeret om, at hun skulle udskrives. Det var i stedet hende selv, der ringede og fortalte, at hun skulle hjem enten fredag aften den 20. august eller den efterfølgende morgen og derfor gerne ville hentes af ham. Ligesom det var Else Marie selv, der fik alle de informationer, som kunne være relevante i forbindelse med hendes udskrivning.

”Der var ingen garanti for, at hun kunne huske dem alle, og hun blev udskrevet til et hjem, der havde stået tomt i flere uger. Der var ikke frisk mad og drikke, og hun fik kun medicin med til den efterfølgende nat. Det lå så hos mig at sørge for at købe ind og hente medicin, hvilket jeg selvfølgelig gerne gør,” siger Hans-Christian, der optræder uden sit efternavn, fordi det for ham ikke handler om at hænge et specifikt sygehus eller en kommune ud, men i stedet at fortælle om oplevelsen for at sætte fokus på et mere generelt problem.

Hospitalet kunne i forbindelse med udskrivningen ikke svare på, om der var sørget for hjemmehjælp til hans tante, og da han mandag ringede til kommunen, gik det op for ham, at kommunen slet ikke kendte til indlæggelsen. Den valgte dog at igangsætte hjemmehjælp fra den efterfølgende dag.

”Der er sådan set intet at udsætte på hverken hospitalet eller kommunens behandling eller pleje isoleret set. Men når hospitalet og kommunen skal kommunikere med hinanden, går det åbenbart galt. Nu skete der ingen katastrofe i dette tilfælde, men man kan nemt blive bekymret på vegne af de patienter, som ingen pårørende har,” siger Hans-Christian.

Et velkendt fænomen

Oplevelsen rammer lige ned i en spørgeskemaundersøgelse, hvor Kristeligt Dagblad har spurgt 127 læger om deres holdninger til etiske spørgsmål. Her erklærer sammenlagt 53 procent af lægerne, at sundhedsvæsenet i ”ringe grad” eller ”meget ringe grad” er gearet til at tage sig af det voksende antal ældre i befolkningen. En læge uddyber i sin besvarelse, at sektoropdelingen mellem regionernes hospitaler og den kommunale pleje i kommunen står i vejen for gode og sammenhængende patientforløb. Lægernes oplevelse bekræftes af både Ældre Sagen, Alzheimerforeningen og flere eksperter, som Kristeligt Dagblad har talt med.

Et par nedslag i aftalerne om såkaldt tværsektionel kommunikation mellem hospitaler og kommuner viser ellers, at der alle steder i landet er fokus på at sikre gode patientovergange. For eksempel fremgår det af aftalen for Region Hovedstaden og de tilhørende kommuner, at kommunikation mellem hospital og kommune skal sikre ”et trygt indlæggelse- og udskrivningsforløb” og ”skabe sammenhængende og effektive udrednings-, behandlings- og plejeforløb, hvor hospitaler og kommuner i samarbejde sikrer et sammenhængende tilbud.”

Lignende passager kan findes i samarbejdsaftaler i de andre regioner. Her oplistes en lang række tiltag, der skal sikre gode overgange mellem sektorerne: indlæggelsesadviser, indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner, udskrivningsrapporter, korrespondancemeddelelser og udskrivningsadviser.

Alligevel er Else Maries forløb langtfra et enestående eller nyt fænomen. Tværtimod er det et gammelkendt problem, at informationer går tabt, når patienter flyttes fra den ene sektor til den anden – i dette tilfælde fra det regionale behandlingstilbud til det kommunale plejetilbud.

Hos Ældre Sagen kender de også ”alt for godt til de mange udfordringer”, der opstår, når patienter bliver udskrevet til kommunal hjælp uden den rette opfølgning og koordinering mellem sygehus og kommune.

”Hvis kommunen ikke står klar, når man bliver udskrevet som svækket patient, er der risiko for, at man bliver indlagt igen, fordi man simpelthen ikke kan klare sig derhjemme, og ens sygdom forværres,” siger Rikke Hamfeldt, der er seniorkonsulent i Ældre Sagen.

For Alzheimerforeningen er det heller ikke et fremmed problem. Kristeligt Dagblad har fået tilsendt flere anonymiserede udskrifter af opkald til deres demenslinje, hvor demensramte og pårørende kan ringe ind for at få rådgivning. Blandt andet har en mand ringet ind, fordi hans mor har alzheimer og derudover havde brækket hoften i et cykelstyrt. Efter endt behandling på hospitalet blev moderen udskrevet til ingen behandling og opfølgning i hjemmet, selvom sønnen var af den overbevisning, at hun ikke kunne klare sig selv.

Sidder i egne siloer

For Karen Andersen-Ranberg, der er professor i geriatri – ældres medicinske sygdomme – ved Syddansk Universitet og overlæge ved Odense Universitetshospital, er problemet heller ikke ukendt. Hun fortæller, at de i Region Syddanmark, ligesom i de øvrige regioner, har et digitalt system, som bruges til at kommunikere mellem sygehus og kommune, både når patienter indlægges og udskrives, men at der er et grundlæggende problem med hele tankegangen.

”Min drøm er at få nedbrudt siloerne mellem ’dem’ og ’os’. Vi sidder groft sagt i vores egen lille silo inde på sygehuset og tror, at vi har styr på det hele og regner med, at alle andre også har styr på deres del, selvom vi ikke har informeret dem tilstrækkeligt. Når man sender en borger hjem, skal man selvfølgelig have afklaret og sikret sig, at der er mad i køleskabet og nogle til at tage imod patienten, hvis der er behov,” siger hun.

Samtidig peger hun på, at der også sommetider sker det, at informationen, om at den ældre skal have hjælp, rent faktisk er blevet givet, men at det ikke nødvendigvis er den rigtige information.

”Der bliver lagt mere og mere over på kommunerne, men efter min mening bliver vi dårligere og dårligere til at forklare dem, hvad de skal holde øje med. Et konkret kritikpunkt, vi eksempelvis møder – og som er fuldt ud berettiget – er, at vi sommetider skriver, at borgeren ’skal have rigeligt med væske’. Men hvor meget er det lige? Nej, der skal for eksempel stå, at hun minimum skal have halvanden liter,” siger hun.

Alle anerkender, at det sker

Der er faktisk overhovedet ingen, der benægter, at der er problemer på området. Samtlige kilder, Kristeligt Dagblad har talt med, kender til sager, hvor det er gået galt i overgangene mellem hospital og kommune.

Stephanie Lose (V), der er regionsrådsformand i Syddanmark og formand for Danske Regioner, som landets offentlige hospitaler sorterer under, erkender også problemet.

”De eksempler, hvor det går galt, findes, og der er for mange af dem. Der er alle mulige gode samarbejder rundt om i landet, hvor man arbejder for at skabe bedre overgange og forsøger at forebygge indlæggelser samt nedbringe genindlæggelser. Men vi mangler en systematik, og vi mangler at nå det sidste stykke,” siger hun.

Hun understreger, at problemerne efter hendes opfattelse snarere skyldes bøvlede og tunge systemer, heriblandt it-systemer, der har svært ved at tale sammen og dele data, end de skyldes ligegyldighed hos de ansatte.

”Det er systemer, hvor der kommer virkelig mange borgere igennem, og det gør det svært at håndholde forløbene. Jeg tror ikke, at der sidder nogen på sygehusene og tænker, at det er for bøvlet at interessere sig for, hvad der sker med gamle fru Jensen, når hun udskrives. Eller nogen ude i kommunerne, der synes, at det er for bøvlet at interessere sig for, hvad der sker inde på hospitalerne,” siger Stephanie Lose.

Det er heller ikke første gang, at Christian Harsløf, direktør i Kommunernes Landsforening, hører om, at koordinationen halter, når patienter udskrives fra hospital til kommune. Han mener, at sager som dem, der er beskrevet her i artiklen, illustrerer et af de fundamentale problemer ved det danske sundhedssystem.

”Problemet er at få skabt gode sammenhænge i systemet. For der ér mulighed for at tage kontakt til hjemmeplejen og gøre dem opmærksom på, at en patient udskrives og har brug for hjælp i hjemmet. Man skal begynde at tænke over udskrivelsen allerede i det øjeblik, borgeren bliver indlagt,” siger han og fortsætter:

”Vi skal undgå disse dårlige forløb, for udover at være enormt ubehagelige for de borgere og pårørende, det går udover, er det også dyrt for samfundet. Den slags fejl er dumme af både menneskelige og økonomiske grunde.”

Han fortæller, at fejlene blandt andet opstår, fordi det er meget uklart defineret, hvem der egentlig har ansvaret for overgangene. Han håber og regner dog med, at etableringen af de såkaldte sundhedsklynger rundt om landets 21 akuthospitaler vil afhjælpe en del af problemerne. Sundhedsklyngerne er et forpligtende samarbejde mellem regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening.

”Når klyngerne bliver etableret i sommeren 2022, er det netop deres ansvar, at overgangene forløber ordentligt. Så kan man ikke længere undskylde sig med, at det var de andres ansvar,” siger han.

30 år gammelt problem

Håbet er altså, at de nye sundhedsklynger kan lette overgangen fra hospital til kommune. Dog er det helt generelt et svært problem at løse, fortæller Anne Frølich, som er klinisk professor ved institut for folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet.

”Jeg ville satse på at bringe kommunerne og de almene lægepraksisser tættere sammen og satse på det, man kalder medical centers. En slags ’supermarked for patienter’, hvor patienterne både kan gå på apoteket, gå til praktiserende læge og gå til genoptræning og rehabilitering. Og hvor man også kan få speciallæger ud. Så det hele samles ét sted. Lige nu er alt spredt for alle vinde. Det har stået i sundhedsloven i 30 år, at vi skal have et sammenhængende sundhedsvæsen, men det har vi bare ikke,” siger hun.