Skal svær overvægt være en diagnose?

Knap 20 procent af den danske befolkninger er svært overvægtige, hvilket er ensbetydende med, at de har et bmi på over 30. Selvom det er velkendt, at svær overvægt er en risikofaktor i forhold til at udvikle alvorlige livsstilssygdomme, bliver tilstanden ikke betragtet som en sygdom i sig selv i Danmark, som den gør det i USA. Her har man siden 2013 betragtet et bmi på over 30 som en kronisk sygdom, hvilket EU-Kommissionen besluttede også at gøre for et år siden. Det samme gør Verdenssundhedsorganisationen (WHO).

Herhjemme er fagfolk uenige om, hvorvidt vi bør følge i amerikanernes fodspor og udnævne svær overvægt som en egentlig kronisk sygdom. Nogle mener, at det vil medvirke til at øge den stigmatisering, der i forvejen finder sted både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt af mennesker med svær overvægt. Andre fastholder, at man med en diagnose netop kan være med til at mindske stigmatiseringen.

I sidste måned blev der afholdt et symposium for en række lægevidenskabelige selskaber, hvor det blandt andet blev diskuteret, hvorvidt det vil mindske eller højne stigmatiseringen af en i forvejen stigmatiseret befolkningsgruppe, hvis man gør svær overvægt til en sygdom.

Initiativtager til symposiet var børnelæge og forsker på Københavns Universitet, Cilius Esmann Fonvig, der er formand for Adipositasudvalget i Dansk Pædiatrisk Selskab. Han er fortaler for, at svær overvægt skal håndteres og respekteres på lige fod med andre alvorlige kroniske sygdomme i det danske sundhedssystem og er overbevist om, at det vil kunne bidrage til, at en i forvejen udsat gruppe mennesker vil møde mindre stigmatisering ikke kun i samfundet generelt, men også i selve sundhedsvæsenet. Han mener, at der er adskillige eksempler på, hvordan sundhedspersonale er med til at stigmatisere patienter med overvægt, fordi de handler ud fra det, han kalder misforståede hensyn.

”Det sker blandt andet, når sundhedsprofessionelle, der behandler denne gruppe patienter, ikke vil bruge ordet overvægt, fordi de tror, de skåner dem ved ikke at gøre det. Men patienterne har jo hørt mange gange før, at de har overvægt. Derfor vil de føle sig malplacerede, når de kommer til en sundhedsprofessionel, som de forventer kan kommunikere respektfuldt og ærligt, og det så ikke er tilfældet. Det mener jeg er stigmatisering på baggrund af misforstået hensyn,” siger han.

Cilius Esmann Fonvig mener, at vi uden en diagnose, der hedder svær overvægt, lægger skyld og skam over på det enkelte menneske. For når overvægten ikke skyldes sygdom, så må det være fordi, man motionerer for lidt, spiser for meget og har for lidt selvkontrol.

”Det handler om at få uddannet sundhedsfagligt personale til at kunne tale værdigt og professionelt om overvægt, så det ikke gøres til den enkeltes selvforskyldte problem. I dag hører vi historier om mennesker med svær overvægt, der går til lægen med for eksempel kronisk hovedpine, som får at vide, at det kan være, hovedpinen forsvinder, hvis de lige taber sig lidt. Med den indstilling risikerer man at overse anden sygdom. Eller det kan være patienter, der har brug for en ny hofte og får at vide, de skal tabe sig 15 procent af deres kropsvægt for at kunne få operationen. Men vægttabet må de selv klare, hvis svær overvægt ikke håndteres som en sygdom. Så længe man ikke vil anerkende svær overvægt som en sygdom på linje med andre kroniske lidelser, så fastholder man den misforståelse, som også hersker mange steder i samfundet, at det bare er folks egen skyld, at de har svær overvægt,” siger han.

Diagnose giver ikke færre svært overvægtige

Rasmus Køster-Rasmussen, som er læge i almen praksis og tilknyttet Forskningsenheden for almen praksis ved Københavns Universitet deltog også i føromtalte symposium som repræsentant for Dansk Selskab for Almen Medicin. Han mener modsat Cilius Esmann Fonvig, at det er en dårlig idé at gøre svær overvægt til en diagnose. Han pointerer, at idéen om at gøre svær overvægt til en diagnose stammer fra forsikringsbaserede sundhedssystemer, som man har det i USA, og at det er helt unødvendigt at følge den tankegang i Danmark.

”Jeg mener ikke, at der findes nogle gode argumenter for, at sygeliggørelse vil mindske stigmatiseringen af svært overvægtige. Tværtimod kan det at sætte en label på være medvirkende til at iværksætte en stigmatiseringsproces. Sundhedsvæsenet er ikke en øde ø, men en del af et samfund, hvor der er en meget stærk fortælling om, hvorfor man bliver tyk, og hvor der i høj grad finder en udskamning sted,” siger han. 

Selvom sygeliggørelsen fra lægernes side er gjort i bedste mening, så må man frygte, at sundhedsvæsnet bidrager til stigmatiseringen i samfundet ved at blåstemple fortællingen om, at det er sygt og forkert at være tyk. Rasmus Køster-Rasmussen mener, at der er behov for en diskussion om, hvad der skal betegnes som henholdsvis normalt og sygt. Han påpeger, at vores normalitetsbegreb ligger langt fra virkeligheden på den måde, at det i dag er normalt at være overvægtig, og unormalt at være normalvægtig. Ved at sygeliggøre 20 procent af befolkningen – ved at give dem diagnosen "svær overvægt" – fortæller man dem, at de er forkerte, og at der skal laves om på dem, mener han.

”Jeg tror ikke, at man for alvor har gennemtænkt, hvad det betyder at give alle disse mennesker en kronisk diagnose. Man argumenterer med, at der så vil komme flere sygdomsforebyggende tiltag. Men faktum er, at der ikke findes nogen gode livsstilsbehandlinger, som der er evidens for virker. Som læge har vi rigtig nok handlepligt, hvis nogen er syge. Men samtidig har vi et moralsk kodeks, der siger, at vi først og fremmest ikke må gøre skade; Primum non nocere. Vi har pligt til at tænke os om, inden vi kaster os ud i indsatser, som vi har dokumentation for ikke virker ret godt, og hvor vi har mistanke om, at der kan være betydende bivirkninger,” siger han. 

Rasmus Køster-Rasmussen drager en parallel til USA, hvor man har gjort svær overvægt til en diagnose, uden at det har betydet færre overvægtige og færre med livsstilssygdomme. Snarere tværtimod.

”At kalde mennesker for svært overvægtige vil bidrage til, at de får et dårligt selvværd, og vi ved, det er forbundet med angst, depression og yderligere vægtøgning. Det skal vi tage seriøst. Jeg mener, vi skal finde de syge og behandle dem og lade de raske være raske,” siger Rasmus Køster-Rasmussen.

Et stigmatiserende menneskesyn

Johanne S. T. Kristensen er lektor på Afdeling for systematisk teologi på Københavns Universitet og har forsket i krop og sundhed i et teologiske perspektiv. Hun bruger nødigt ordene fedme og overvægt, idet hun finder disse ord normative og stigmatiserende. I stedet bruger hun ordet tyk, fordi det i hendes optik er mere neutralt.

Johanne S. T. Kristensen mener, at det kan have uhensigtsmæssige konsekvenser, hvis der blev indført en diagnose i Danmark, der hedder ”svær overvægt”.

”Det vil måske signalere, at der er behandling, at der er hjælp, at der ikke er skyld, og at der tages et samfundsmæssigt ansvar. Men det vil også betyde øget stigma og skuffelse over behandling, der ikke virker. For der findes i dag ingen 'behandling' – det vil sige, vi har ingen kur, ingen medicin, ingen psykologi, som vi ved virker. Jo, Novo Nordisk har ny medicin, men den forudsætter kalorieunderskud, og ingen forsøg har vist, at mennesker kan leve sådan længe uden spiseforstyrrelseslignende tilstande. Og det vil betyde øget indre skyld og skam, når nu den diagnose, som skulle lindre, i længden ikke lindrer alligevel. Vi kender mønsteret fra psykiatrien, hvor diagnoser kun fungerer godt, så længe der er ægte behandling, helbredelse eller lindring,” siger hun.

Johanne S. T. Kristensen mener, at der, hvis man vil slippe af med stigmatiseringen, er behov for, at vi tager stilling til på et dybere plan, om det er i orden at være tyk. Det er der i dag mange, der ikke synes, ligesom mange mener, at det er menneskets eget ansvar – eller alternativt samfundets – at få vægten ned, pointerer hun.

”Så længe menneskesynet er stigmatiserende, så er adfærden det også. Det drejer sig om menneskesyn: Er det i orden at være tyk? At være kvinde? At være homoseksuel? Nogle af de, der går ind for at diagnosticere høj vægt, vil sige ’Det er okay at være det, hvis man ikke praktiserer det’. Det betragter jeg som en dybt problematisk tilgang. Vi kender logikken fra for eksempel køns- og seksualitetsstudier,” siger hun. 

Overvægt er ikke bare folks egen skyld

Pernille Andreassen er seniorforsker og antropolog ved nationalt center for overvægt i Region Midtjylland. Hun understreger, at der endnu kun er få danske studier, der beskæftiger sig med stigmatisering af mennesker med svær overvægt i sundhedssystemet. Men fra internationale studier er det veldokumenteret, at den finder sted.

”Studierne peger på, at en del sundhedsfaglige mangler viden om, at svær overvægt ikke bare er det enkelte menneskes egen skyld. Og vi ved også fra vores forskning, at sundhedsprofessionelle har svært ved at kommunikere om overvægt med patienterne. Det betyder blandt andet, at nogle af patienterne udskyder eller helt lader være med at gå til lægen også med andre problemer end overvægten, hvilket selvfølgelig er uhensigtsmæssigt,” siger hun og understreger vigtigheden af, at sundhedsprofessionelle bliver gode til respektfuld kommunikation.

”Sundhedsprofessionelle skal turde være åbne om, hvad man for eksempel skal kalde ’det’. Man kan for eksempel sige til patienten: ’Jeg plejer at kalde det svær overvægt, men hvad vil du gerne have, at vi kalder det?’,” siger Pernille Andreassen.

Pernille Andreassen efterlyser også mere forskning i, hvordan og i hvilken grad stigmatisering går ind og påvirker det enkelte menneskes helbred og livskvalitet. Og så ligger der en kæmpe samfundsmæssig opgave i at få ændret en kultur, hvor vægt har så stor betydning for, hvordan vi ser på hinanden.

”Det er så gennemsyret i vores samfund, at det at være tynd er lig med at være sund og smuk. Men det er her, at blandt andre WHO har været ude at sige, at vi skal blive bedre til at forstå, hvor kompleks overvægt er. Det er ikke bare, at man spiser for meget og bevæger sig for lidt. Genetiske, socioøkonomiske og psykologiske faktorer spiller helt afgørende roller. I det øjeblik folk forstår kompleksiteten, vil det forhåbentlig føre til mindre stigmatisering, skyld og skam. Men det er en omfattende opgave, vi står foran,” siger Pernille Andreassen.