En ældre mand har hele sit liv været mistænksom over for medicin og har derfor generelt undgået at tage medicin. Men nu viser det sig, at antipsykotisk medicin har god effekt på den store fortvivlelse og voldelige adfærd, som er affødt af hans demenssygdom, og som kan hjælpe ham til et bedre liv.
Hans ægtefælle har for at få ham til at tage den antipsykotiske medicin fortalt en løgn om, at der blot er tale om blodtrykssænkende piller, for ellers har han ikke villet tage dem. Da manden bliver indlagt på psykiatrisk afdeling, instruerer hun personalet i at fastholde løgnen.
Eksemplet er et af mange etiske dilemmaer fra Jacob Birklers bog ”Etik i psykiatrien”, der er udkommet på forlaget Munksgaard og den første af sin art herhjemme skrevet af en etikekspert. Jacob Birkler, der er cand.mag. i filosofi og psykologi, ph.d i medicinsk etik og tidligere formand for Det Etiske Råd, peger på, at dilemmaet her kan kompliceres af, at personalet muligvis er uenige om, hvad der er bedst at gøre.
”På den ene side kan løgnen forsvares gennem et fokus på sikring af mandens gode liv uden de voldsomme anfald, herunder andre patienters sikkerhed. Set herudfra kan løgnen forsvares som en opbyggelig måde at navigere på blandt borgere med demens. Med løgnen navigerer man i en falsk verden, men løgnens forsvar går på, at den ældres verden også er en falsk verden,” skriver Jacob Birkler i bogen og fortsætter:
”På den anden side kan der fokuseres på sandhedens principielle værdi, men også på den ældres autonome fravalg og det uværdige ved at undergrave tilliden og selvrespekten gennem en løgn, der altid er et bedrag.”
Når det handler om etik, er psykiatrien et særlig felt. Svære etiske situationer præger hverdagen, hvor personalet skal træffe vanskelige valg. Og hvor grundværdier som respekt, ansvarlighed og faglighed udfordres, samtidig med at det, man skal og kan gøre, ikke altid hænger sammen med det, man bør gøre.
Når etisk udfordrende situationer som ovennævnte eksempel opstår i det psykiatriske behandlingssystem, er det ifølge Jacob Birkler en god idé, at personalet spørger sig selv og hinanden om, hvad ”jeg kan, skal og bør”.
”Psykiatriloven er den juridiske ramme, man arbejder inden for. Det er det, man skal. Men hvad kan man, hvad er muligt? Kan man sige sandheden, lyve, tvinge eller manipulere både verbalt, nonverbalt, medicinsk og praktisk? Og hvad bør jeg så gøre? Hvis der er det samme svar, er der intet dilemma. Når der er et, er det fordi, der er forskellige svar. Der er noget, jeg skal, sige sandheden, men jeg tænker, at det er bedre, jeg lader være. Dermed opstår dilemmaet. Er det omsorgssvigt eller omsorgspligt at sige sandheden eller at lyve?”.
”Når jeg har talt med sygeplejersker og læger, begynder de ofte at bruge værdibegreber. De kan sige, at det er det mest uansvarlige, ufaglige og et tillidsbrud, hvis de lyver over for en patient. Men hvis de lader være med at fortælle sandheden, kan det også være ansvarlighed, faglighed og omsorg. Dilemmaet bliver synligt, dér hvor værdierne bliver udfordrede. Derfor er det etiske dilemma en konflikt mellem værdier.”
”Det er det, der er det helt centrale i etiske dilemmaer. Og det mudrede i denne situation er, at man kan forsvare både den ene og anden handling. Jeg har oplevet læger, hvor den ene synes, at noget er fagligt forsvarligt, mens kollegaen mener det modsatte. Etik er noget frygteligt rod,” siger Jacob Birkler og ler i telefonen fra Esbjerg, hvor han bor, inden han uddyber:
”Det er det, fordi der er så mange hensyn, modsatrettede hensyn, kompleksitet og sammensathed. Etik er ikke noget, der kan regnes ud, det er ikke logik. Etik er noget, der byder sig selv. Derfor er det vigtigt, at værdierne bliver afstemt. Du kan ikke møde en sygeplejerske eller psykiater, der siger, at de ikke handler respektfuldt. Men hvad vil det sige at være åben i den situation, hvor det byder mig at lyve? Det kan man ikke regne ud. Det må vise sig i situationen med patienten,” siger Jacob Birkler.
Han har skrevet bogen ”Etik i psykiatrien” med afsæt i erfaringer fra det psykiatriske behandlingssystem. Som formand for Det Etiske Råd har han blandt andet arbejdet med to store projekter om tvang og diagnoser i psykiatrien.
”De tog begge udgangspunkt i patienterne. Vi lyttede simpelthen til dem – det er et godt sted at begynde,” siger han.
Da hans formandsperiode udløb i 2016, fortsatte han sit feltarbejde i det psykiatriske behandlingssystem og har undervejs besøgt afdelinger og bosteder i hele landet. Undervejs blev han slået af forskelligheden i de etiske dilemmaer, alt efter om det handlede om børn, unge eller ældre patienter eller sygehus-, distrikts-, social- og retspsykiatrien. I bogen identificerer han de enkelte dilemmaer, som opstår i forbindelse med blandt andet behandling, tvang, fortrolighed og pårørendeinddragelse.
Det forholder sig ikke sådan, at der ikke også opstår etiske dilemmaer i det somatiske behandlingssystem, som drejer sig om fysiske sygdomme. Men når psykiatrien billedligt talt er brolagt med dilemmaer, er det ifølge Jacob Birkler især af to årsager:
”Den ene er, at der i psykiatrien er mulighed for at handle uden samtykke og i nogle tilfælde med tvang. Dér finder vi arnestedet for en lang række dilemmaer. Den anden årsag er, at der i psykiatrien benyttes diagnoser, og de kan i sig selv være en udfordring på en anden måde end i somatikken. For diagnoser som depression, bipolar lidelse eller skizofreni har en tendens til at virke stigmatiserende uden for psykiatrien, når man møder socialrådgiveren, naboen eller arbejdsgiveren.”
”Også derfor er det et særligt felt. Og jeg må indrømme, at nu, hvor jeg har arbejdet med psykiatri og fulgtes med patienter og personale, har jeg fået en meget stor ydmyghed over for det. For man kan meget nemt forse sig.”
For Jacob Birkler handler etik på det psykiatriske område frem for alt om den enkeltes blik på patienten:
”Hvad ser jeg patienten ud fra – diagnosen eller hvad patienten fortæller mig? Det har også slået mig, hvor meget etik er langt mere bundet til personlige egenskaber hos personalet end etiske redskaber. Og så bliver det skrøbeligt og mere omstændeligt, end hvis man havde en model eller instruks. Men det har man ikke i psykiatrien, hvor man må tage ved lære af erfaringer.”
”Derfor handler det også om personlige egenskaber hos personale og ikke mindst ledere. Kulturen på den enkelte afdeling eller bosted betyder enormt meget. Det er noget, der skaber vante stier, men hvor man måske nogle gange mister blikket for de veje, som patienterne kan hjælpe en med at finde.”
”Derfor er en god kultur vores blik for patienten. At man altid er ydmyg over for, at denne patient kan se tingene på en anden måde. Det gør man også i mange situationer. Men man kan også mange gange forse sig på patienten, som for eksempel lever med diagnosen skizofreni, men det er den særlige måde, som patienten lever med lidelsen, man bør have blik for.”
”Generelt synes jeg, at man er blevet bedre til at tale med patienterne om, hvad der er mindst krænkende, når det for eksempel handler om fiksering og bælte eller ej. Så kan det vise sig, at patienten måske ikke oplever selve fikseringen som krænkende, men at det er det at få trukket bukserne ned og stukket en kanyle i balden. Men der er situationer, som er gordiske knuder, for ligegyldigt hvad jeg gør, anvender tvang eller ej, vil det være skidt. Sådan er det.”
”Et af problemerne, når man arbejder med etik i psykiatrien, er, at det er sådan et uhomogent felt. For nogle er en diagnose en forbandelse, for andre en befrielse. Og hvad enten det er en 15-årig pige med en spiseforstyrrelse eller en 65-årig mand med en depression, så lever de med lidelsen på forskellig måde. Samtidig er psykisk sygdom usynlig for omgivelserne, men meget synlig for den, der har lidelsen. Derfor er det afgørende at spørge om, hvordan det ser ud for dig, så jeg kan hjælpe dig bedst muligt,” siger Jacob Birkler.
Han har i forbindelse med sit forarbejde til ”Etik i psykiatrien” mødt overvejende dygtigt personale, men også det modsatte. Og har erkendt, at etisk bevidsthed beror mere på personlige egenskaber end faglige redskaber.
”Mit ærinde med bogen er at kortlægge dilemmaer, så man er bedre rustet til at håndtere dem. Det, der ofte sker, er, at man oversætter dilemma med problem. Men hvis man reducerer et dilemma til et problem, forser man sig på dilemmaet. Det er for eksempel et problem, at så mange børn går rundt med en diagnose bestående af bogstavkombinationer som ADHD. Men det er også et problem, hvis børnenes vanskeligheder ikke bliver håndteret.”
”Det er vigtigt at have blik for, at dilemmaer ikke kan reduceres til problemer. Og for, at håndtering af dilemmaer er at besinde sig på, at hvad enten man gør det ene eller andet, kan det gå skidt. Det afføder også blik for kompleksiteten – at der er flere nuancer, end man umiddelbart kan se.”
”Derfor er det som personale vigtigt at have karakteregenskaber eller dyder som at være ydmyg, ansvarlig, åben, ærlig og tillidsfuld. Man kan godt træne sig i det. Etik er en ’behøvlingsproces’, så man ikke ender med at være ubehøvlet – eller skrupelløs. Ordet kommer af det latinske scrupulus, som betyder lille spids generende sten. Det gør ikke noget, at man går med en sten i skoen en gang imellem,” siger Jacob Birkler og tilføjer:
”Det nager, og det skal det, nage. Ikke sådan at forstå, at personalet i psykiatrien skal gå hjem fra arbejde hver dag med dårlig samvittighed. Men som en etisk bevidsthed om, at det at bruge tvang for eksempel kan være et gode, men det kan også være det modsatte.”