Prøv avisen

Gunnar Pedersen tog sit eget liv, hvor det ikke burde kunne lade sig gøre

Tone Dea Larsen har i dag myndighedernes ord for, at hendes mands selvmord kunne være undgået. Det bringer ham ikke tilbage til livet, men er dog en anerkendelse af hendes tab, synes hun. Foto: Carsten Bundgaard/ritzau

Tone Dea Larsens mand begik selvmord, mens han var indlagt på en psykiatrisk afdeling for at undgå netop dette. Efterfølgende klagede hun over både afdeling og overlæge og vandt sagerne ved flere instanser

Den 8. november 2013 klokken 23.30 ringer det på hjemme hos Tone Dea Larsen i udkanten af Odense. Ude i mørket står to betjente. Siden klokken 19.30 samme aften har politiet ledt efter hendes mand, 61-årige Gunnar Pedersen. Nu har de fundet ham. Han har hængt sig i en lille skov, lige bag den psykiatriske afdeling ved Odense Universitetshospital, hvor han var indlagt med en depression.

”Det var helt uvirkeligt, selvom jeg havde siddet hele aftenen og frygtet at få den besked,” fortæller Tone Dea Larsen, der i dag er 61 år.

Hun ringer til sin mands voksne søn fra et tidligere ægteskab, og sammen bliver de kørt ud på hospitalet af politiet, hvor de skal identificere Gunnar Pedersen.

”Han lå der og var lige blevet båret ind fra skoven med alt tøjet på. Det var helt ubeskriveligt skrækkeligt,” siger Tone Dea Larsen.

Tone Dea Larsen og Gunnar Pedersen lærer hinanden at kende i 2003. Hun er ergoterapeut og bor i København, han er gymnasielærer og bor i Odense. Efter et stykke tid flytter de sammen i Odense.

Syv år tidligere får Gunnar Pedersen første gang stillet diagnosen klinisk depression og er indlagt. Han får antidepressiv medicin og har god effekt af det. Bortset fra et par mindre episoder har han det godt frem til foråret 2012, hvor han får det dårligt.

Han tilses først af en privatpraktiserende psykiater, og et par måneder senere bliver han indlagt på psykiatrisk afdeling i Odense. Her møder han og Tone Dea Larsen første gang den læge, der senere skal blive draget til ansvar for Gunnar Pedersens selvmord. Det er ham, der efter et par dages indlæggelse ændrer Gunnar Pedersens diagnose fra ”periodisk depressiv” til ”tilpasningsreaktion og uspecificeret personlighedsforstyrrelse”.

Gunnar Pedersen er indlagt en måneds tid og bliver derefter udskrevet uden at have fået det mærkbart bedre. Han konsulterer sin privatpraktiserende psykiater, som ændrer hans medicinering og hans diagnose til ”bipolar affektiv sindslidelse type 2” – en tilstand, der er kendetegnet ved at være en blanding af maniske og depressive symptomer, der optræder samtidigt eller ved hurtige skift mellem depressiv og manisk tilstand.

Fra november 2012 til sommeren 2013 har Gunnar Pedersen det rimelig godt, men derefter går det ned ad bakke. Hans privatpraktiserende psykiater indlægger ham igen, og Tone Dea Larsen mener, at det allerede fra dag ét går skævt mellem hendes mand og den læge, der har ansvaret for hans behandling.

”Han starter med at spørge min mand, hvad der dog får ham og hans privatpraktiserende psykiater til at tro, at han har en bipolar affektiv lidelse. Og så siger han, at det i øvrigt er lige meget, hvilken af diagnoserne han har, for den medicinske og terapeutiske behandling er den samme uanset hvad. Og det er jo ikke korrekt,” siger Tone Dea Larsen.

Trods vedvarende ytringer om selvmordstanker udskrives Gunnar Pedersen en dag sidst i oktober 2013. Men han er kun hjemme et døgns tid, så indlægges han på den lukkede afdeling, fordi han hjemme har været optaget af at finde knive, han kan skære sig med, og kroge, han kan hænge sig i. Fire dage senere er han dog ude igen.

”Jeg kom ud på afdelingen en fredag og skulle besøge ham, og så var han blevet udskrevet. Dagen før var han vurderet til at være selvmordstruet. Når jeg kigger tilbage, så tror jeg, at det var det tidspunkt, han traf beslutningen om, at han ville tage sit eget liv,” siger Tone Dea Larsen, der undrer sig over, at man kan vurderes selvmordstruet den ene dag for at blive udskrevet dagen efter.

Søndag formiddag kører Tone Dea Larsen sin mor, der har været på besøg, til toget, og mens hun er væk, benytter Gunnar Pedersen sig af for en sjælden gangs skyld at være alene i kort tid. Han går i kælderen for at gøre klar til at hænge sig selv. Han når dog ikke at gøre alvor af sit forehavende, og Tone Dea Larsen beslutter, at han må tilbage på psykiatrisk afdeling.

Det bliver Gunnar Pedersens sidste indlæggelse. En uge senere bliver han fundet død.

Tone Dea Larsen besøger ham om eftermiddagen den 8. november. Da hun skal gå, vil hun tage hans vasketøj fra hans skab med hjem, men det vil han ikke have. Måske fordi han allerede på det tidspunkt har afmonteret den ledning til sengen, som han senere skal bruge til at hænge sig i, og har lagt den ind i skabet.

”Jeg kunne mærke, at han var anderledes. Han virkede afklaret og sådan lidt ’lad mig være i fred’-agtig. Han tog med mig ned på tankstationen og hjalp mig med at få luft i dækkene på bilen. Og jeg sagde til ham, at nu måtte han ikke tage hjem i weekenden, hvor jeg var på besøg hos en veninde i Jylland. Jeg havde brug for at komme lidt væk. Det lovede han mig. Jeg kørte hjem, men jeg havde det ikke ret godt. Et eller andet i mig sagde, at noget ikke var okay. Men jeg var så træt, så træt, så træt.”

For at få ro med sig selv skriver hun en time senere en sms til sin mand. Klokken er cirka 15. Han svarer ikke. Et par timer senere ringer hun også til ham, men telefonen bliver ikke taget. Klokken 19.30 ringer de fra psykiatrisk afdeling og spørger, hvor hendes mand bliver af.

Gunnar Pedersen er gået fra psykiatrisk afdeling med besked om, at han vil tage over til en ven i nærheden og spille skak.

”Han havde ikke på noget tidspunkt, i den tid han havde været indlagt, set andre end mig. Jeg havde hentet og bragt ham, når han skulle på hjemmebesøg. Han havde ikke magtet at få besøg af sine børn. Og så lukker de ham ud uden at spørge nærmere ind til, hvor han skulle hen, hvem han skal besøge,” siger hun.

Da hun taler med en fra afdelingen for anden gang og får at vide, at politiet nu leder efter ham, og at de forsøger at spore ham via hans mobiltelefon, beder hun medarbejderen gå ned på hans værelse og tjekke, om hans mobiltelefon er der.

”Da jeg får Gunnars journal senere, kan jeg se, at de på det tidspunkt finder et afskedsbrev og et overskåret stik fra sengen gemt under hovedpuden. Samtidig kan de se, at den to meter lange ledning til el-sengen mangler. Men jeg hører ikke fra dem igen. Jeg kan også se i journalen, at han bliver udskrevet omkring klokken 22.15 med den begrundelse, at han må formodes at ville udskrives, når han er gået uden at komme tilbage. Det gør de, efter at de har fundet brevet og ledningen, og på et tidspunkt, hvor politiet går rundt udenfor med hunde og leder efter ham.”

10 dage efter Gunnar Pedersens selvmord er Tone Dea Larsen til møde med den ansvarlige overlæge, en kontaktperson samt en afdelingssygeplejerske, hun aldrig har mødt før. Det finder sted, fordi lægen allerede dagen efter, at Gunnar Pedersen har taget sit liv, ringer og beder hende komme ud til en snak. Hun føler under telefonsamtalen, at lægen prøver at skubbe ansvaret for hændelsen fra sig.

”Han siger blandt andet, at de meget gerne vil høre, hvad der dog skete imellem os i timerne før Gunnars selvmord,” fortæller Tone Dea Larsen.

Mødet foregår i afdelingens samtalerum.

”Det var helt tydeligt, at det var deres dagsorden og deres behov. Det var ikke noget med, at vi kunne sætte os i en sofa et behageligt sted og tale lige så stille. Det var mig over for det her panel i et mødelokale, hvor jeg flere gange havde siddet med Gunnar.”

Tone Dea Larsen beder om at få en kopi af Gunnar Pedersens journal. Den læser hun sig igennem den næste måned og sidder tilbage med mange spørgsmål vedrørende behandlingen. Hun beder om et møde med den ledende overlæge på psykiatrisk afdeling.

”Hun ville gerne holde et møde med mig, men hun gjorde det klart, at hun kun ville lytte til mig. Så det blev et møde, hvor jeg fortalte, hvordan jeg havde oplevet hele forløbet, og mere kom der ikke ud af det,” siger Tone Dea Larsen.

Et halvt år efter dødsfaldet beslutter hun sig for at klage over den ansvarlige læge og den afdeling, hendes mand var indlagt på. Hun klager til både Styrelsen for Patientsikkerhed og Patienterstatningen.

”Jeg klagede over, at Gunnar var blevet fejldiagnosticeret, at han var blevet fejlbehandlet, at han ikke var blevet forhindret i at begå selvmord, over manglende journalnotater plus noget rent etisk i den måde, overlægen havde behandlet både Gunnar og mig på. Kun det sidste punkt ville ingen af instanserne anerkende, fordi det ville blive ord mod ord. Mine ord mod lægens.”

I oktober 2014 får hun medhold i sin klage, men Region Syddanmark vælger dog at anke, og sagen må derfor gå om ved Ankenævnet. Her bliver det atter Tone Dea Larsen, der får medhold.

Efter at sagen nu er blevet vurderet af tre forskellige instanser – Patienterstatningen, Ankenævnet for Patienterstatningen og Styrelsen for Patientsikkerhed – og overlægen ikke på noget punkt erkender at have begået nogen fejl, beslutter Tone Dea Larsen at rejse en disciplinærsag på ham igennem Styrelsen for Patientsikkerhed. Den sag får hun også medhold i.

”Jeg vil ønske, at jeg var blevet mødt med faglig stolthed og ikke med faglig arrogance. Når man er fagligt stolt, kan man som regel erkende sine fejl og vil gøre alt for, at det ikke sker igen. Det var ikke det, jeg mødte. Jeg har ingen interesse i at tryne den pågældende læge, men jeg vil gerne have, at han får et ’klip i kørekortet’, og at det forhåbentlig giver ham lidt stof til eftertanke.”

Tone Dea Larsen, der i dag arbejder dels som kunstner, dels som projektmedarbejder hos Odense Kommune, fik en stor erstatning. Den har ikke givet hende hendes mand tilbage, men den har hjulpet hende i en periode, hvor hun måtte bygge sig selv op igen.

”Det var selvfølgelig rigtig hårdt at få medhold i, at dødsfaldet kunne være undgået. Den slags kan jo aldrig gøres op i penge. Men et eller andet sted tænker jeg, at okay, det er så samfundets måde at forsøge at gøre det godt igen. Det har jeg det egentlig fint med,” siger hun.

Selvom det har været hårdt og har taget et par år at køre sagerne ved de forskellige instanser, er hun glad for, at hun tog kampen.

”De er så hurtige til at frikende sig selv. Der klages ikke ret meget over selvmord, har jeg fået at vide, men jeg synes, at folk skal vide, at det kan man godt, og man kan have held med det. Og så tror jeg faktisk også, at Gunnar ville have værdsat, at jeg kæmpede lidt for ham.”

I en mail oplyser hun, at Tone Dea Larsen kort efter sin mands selvmord har været til en samtale med hende, og at hun som ledende overlæge har beklaget enkens oplevelser og bragt dette videre til overlægen.

Hun ønsker ikke at kommentere Tone Dea Larsens oplevelse af kontakten til afdelingen og dens læger, men oplyser, at hun ikke tidligere har modtaget klager over den ansvarlige læges måde at kommunikere med pårørende, patienter eller andre.

Ifølge Sonja Rasmussen er den ansvarliggjorte læge ikke sat under tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed og er heller ikke under tilsyn i det daglige arbejde. Hun har talt med lægen om sagen og indskærpet de påtaler, der er kommet. Ligeledes er der afholdt analysemøde over hele sagen med henblik på læring for hele afdelingen.

Sonja Rasmussen oplyser, at det sagtens kan ske, at en patient den ene dag vurderes selvmordstruet for den næste dag at blive udskrevet. Det afhænger af, hvordan patienten fremstår på afdelingen, og patientens baggrund for øvrig behandling. Desuden, siger hun, indlægges mange i affekt, og denne kan klinge af i løbet af få timer.

Det er ikke kutyme, som det var tilfældet i Gunnar Pedersens sag, at man udskriver patienten, efter at man opdager, at vedkommende har forladt afdelingen og efterladt indikationer på et forestående selvmord, skriver Sonja Rasmussen.

På Psykiatrisk Afdeling i Odense har 12 patienter i årene 2010-2016 begået selvmord under indlæggelse.

Gunnar Pedersen var gymnasielærer og var i flere år ramt af depression. I en lang periode var han dog velmedicineret og havde det godt. Foto: Privatfoto