Neurokirurgi omfatter kirurgisk behandling af patienter med sygdomme i og skader på hjernen og rygraden. Sådanne problemer er sjældne, og derfor findes der, sammenlignet med andre medicinske specialer, kun et begrænset antal neurokirurger og neurokirurgiske afdelinger.
Som medicinstuderende kom jeg aldrig selv i kontakt med
neurokirurgi. På de hospitaler hvor jeg blev uddannet, blev vi aldrig
lukket ind på de neurokirurgiske operationsstuer – det blev betragtet
som for specialiseret og dunkelt for ydmyge studerende.
Da jeg engang kom gående ned ad hovedgangen mellem operationsstuerne, fik jeg ind ad det lille glughul i døren til den neurokirurgiske operationsstue et kortvarigt glimt af en nøgen, bedøvet kvinde, der med hovedet barberet fuldstændig skaldet sad ret op og ned på et særligt operationsbord.
Bag hende stod en ældre og umådeligt høj neurokirurg med ansigtet skjult bag en operationsmaske og en kompliceret udseende lampe sat fast på hovedet.
Med sine enorme hænder tegnede han hendes nøgne hovedbund op med mørkebrun antiseptisk jod. Det lignede en scene fra en gyserfilm. Tre år senere befandt jeg mig selv på den samme neurokirurgiske operationsstue og fulgte den yngste af de to neurokirurgiske overlæger på hospitalet, mens han opererede en kvinde med et bristet aneurisme i lillehjernen.
På det tidspunkt var der gået halvandet år siden min afsluttende eksamen som læge, og jeg var allerede skuffet og desillusioneret over udsigten til en karriere inden for medicin. På det tidspunkt arbejdede jeg som uddannelseslæge på mit turnushospitals skadestue.
En af de narkoselæger der arbejdede på intensiv, havde bemærket at jeg så ud til at kede mig og havde foreslået, at jeg kom med ned på operationsstuen for at hjælpe hende med at gøre en patient klar til en neurokirurgisk operation.
Det lignede ikke nogen anden operation, jeg havde set, for de plejede at bestå i at lægge lange, blodige snit og håndtere store, glatte kropsdele. Denne operation blev udført med operationsmikroskop igennem en lille åbning i siden af hovedet på kvinden, og der blev alene brugt fine mikro-instrumenter til at håndtere blodkarrene i hjernen.
Aneurismer er små, ballonlignende udposninger på hjernens arterier, der er i stand til – og ofte kommer til – at medføre katastrofale blødninger. Formålet med operationen er at sætte en lillebitte fjederstyret metalklips – blot et par millimeter bred – hen over bagsiden af aneurismet for at forhindre det i at briste.
Kirurgen arbejder adskillige centimeter nede i midten af patientens hoved i et snævert rum inden i hjernen, og mens man skærer aneurismet fri af hjernen og blodkarrene rundt omkring og forsøger at få anbragt klipsen, er der overhængende fare for at få aneurismet til at briste.
Aneurismer har tynde, skrøbelige vægge, men på grund af arterieblodet er trykket i dem også højt. Nogle gange er væggen tynd nok til, at man kan se blodets mørkerøde hvirvelstrømme fare rundt inden i aneurismet, og operationsmikroskopets forstørrelse får dem til at se enorme og faretruende ud.
Hvis kirurgen kommer til at få aneurismet til at briste, inden han har fået anbragt klipsen, vil patienten som regel dø eller i hvert fald blive ramt af et katastrofalt slagtilfælde – en skæbne der sagtens kan vise sig værre end døden.
Personalet på operationsstuen var tavse. Der var ikke noget af den sædvanlige pludren og småsnak. Neurokirurger sammenligner ind imellem aneurismekirurgi med at afmontere bomber, om end det er en anden form for tapperhed, der er påkrævet her, i og med at det er patientens liv, der står på spil og ikke kirurgens. Den operation jeg overværede, lignede mere storvildtjagt end en rolig og lidenskabsløs teknisk øvelse med en farlig tumor som byttet.
Der var jagten – kirurgen, der varsomt finder vej gennem patientens hjerne i retning af aneurismet på dets tilholdssted dybt inde i hjernen og prøver ikke at komme til at forstyrre det. Og så var der højdepunktet, hvor han fik fanget aneurismet, spærrede det inde og udslettede det med en glimtende, fjederbelastet titaniumklips og dermed reddede patientens liv.
Ydermere foregik operationen i hjernen, det mystiske grundlag for alle tanker og følelser – et mysterium der forekom mig lige så stort som nattens stjerner og universet omkring os. Operationen var elegant, fintmærkende, farlig og fuld af dyb mening. Hvad kunne være bedre, tænkte jeg, end at blive neurokirurg? Jeg fik en mærkelig fornemmelse af at dette var, hvad jeg altid gerne havde villet, også selv om jeg først havde indset det nu. Det var kærlighed ved første blik.
Operationen gik godt. Det lykkedes at få klipset aneurismet uden at afstedkomme katastrofale slagtilfælde eller blødninger, og pludselig blev stemningen på operationsstuen glad og afslappet.
Om aftenen kom jeg hjem til min kone og meddelte, at jeg ville være hjernekirurg. Hun så ud til at blive en smule overrasket, i og med at jeg havde været så meget i tvivl om, hvilken slags læge jeg ville være, men lod til at mene, at tanken gav god mening.
Ingen af os kunne dengang
vide, at min besættelse af hjernekirurgi og de lange arbejdsdage
og den selvhøjtidelighed den efterhånden fik frembragt i mig, femogtyve
år senere ville føre til vores ægteskabs opløsning.
Tredive år og flere hundrede aneurismeoperationer senere, gift igen og kun få år fra pensionen, cyklede jeg en mandag morgen på arbejde for at klipse et aneurisme. En hedebølge var netop overstået, og der hang tunge, grå regnskyer over det sydlige London. I nattens løb havde det styrtet ned.
Der var ikke meget trafik – så godt som alle
lod til at være på ferie. Rendestenene ved indgangen til hospitalet var overfyldte, så de forbipasserende røde busser sendte styrtsøer af vand
ind over fortovet, og de få ansatte på vej på arbejde til fods var nødt
til at springe til side, når busserne strøg forbi.
Efterhånden er det sjældent, at jeg klipser aneurismer. Alle de færdigheder, jeg langsomt og smerteligt erhvervede mig for at kunne
operere aneurismer, er blevet overflødiggjort af den teknologiske udvikling.
I stedet for åben kirurgi bliver et kateter og et kabel igennem
en nål i patientens lyske ført ind i lårpulsåren og videre op i aneurismet
af en radiolog – ikke en neurokirurg – og aneurismet bliver derefter
isoleret indefra i stedet for at blive klipset af udefra.
Det er uden tvivl en langt mindre ubehagelig oplevelse for patienten end at skulle underkaste sig en operation. Selv om neurokirurgi ikke længere er, hvad det var engang, har neurokirurgiens tab været til patienternes fordel.
Hovedparten af mit arbejde har nu med tumorer i hjernen at gøre – tumorer med navne som gliom eller meningeom eller neurinom – hvor endelsen ‘-om’ kommer af det oldgræske ord for tumor, og første del af ordet er navnet på den celletype, som tumoren menes at have udviklet sig fra. Ind imellem viser det sig umuligt at afsnøre et aneurisme, så fra tid til anden må jeg stadig tage på arbejde om morgenen i den tilstand af kontrolleret ængstelse og spænding, som jeg i gamle dage kendte så godt.
Dagen indledes altid med et morgenmøde – en praksis jeg begyndte på for tyve år siden. Jeg var blevet inspireret af politiserien "Distrikt Hill Street" i tv, hvor den karismatiske stationsleder hver morgen afleverer fyndige prædikener og instrukser til sine betjente, inden de begiver sig ud i byens gader i deres politibiler med hylende sirener.
Det var på samme tid, at det offentlige begyndte at begrænse yngre
hospitalslægers lange arbejdsdage. Lægerne blev trætte og overbebyrdede,
hævdedes det, og det kunne være til fare for patienternes liv. I
stedet for at de yngre læger blev mere effektive og sikre på hånden,
nu hvor de kunne sove længe om natten, var de imidlertid i stigende
grad begyndt at blive utilfredse og upålidelige. For mig at se skyldtes
det, at de nu arbejdede i skift og havde mistet den følelse af betydning
og tilknytning, der fulgte med tidligere tiders lange arbejdsdage.
Jeg håbede på, at vi, ved at mødes hver morgen, for at drøfte de
seneste indlæggelser både ville kunne uddanne de yngre læger igennem
konstant undervisning, og ved sammen at planlægge patienternes
behandling ville kunne formå at genskabe noget af den mistede
korpsånd.
Møderne er yderst populære. Det er ikke ligesom de kedsommelige
og humorforladte møder i hospitalsadministrationen, hvor der tales
om at holde fokus på de seneste målsætninger eller på at føle sig
trygge ved de nye Omsorgsstrategier. Vores morgenmøder på neurokirurgi
er noget fuldstændig andet.
Hver dag præcis klokken otte sidder
vi i den mørke røntgenstue uden vinduer og råber og diskuterer
og griner, mens vi ser på hjernescanninger af vores arme patienter og
fyrer barske vittigheder af på deres bekostning. Vi sidder i hestesko,
en lille gruppe på godt en halv snes overlæger og yngre læger, og ser
ud som om vi befandt os på kommandobroen på Starship Enterprise.
Over for os har vi et batteri af computerskærme og en hvid væg, som hjernescanningerne bliver blæst op på i sort/hvid og mange gange virkelig størrelse. Scanningerne omfatter de patienter, som er blevet
indlagt akut i løbet af de foregående fireogtyve timer. Mange af
patienterne vil være blevet ramt af livstruende blødninger eller alvorlige
hovedskader, eller netop have fået konstateret tumorer i hjernen.
Der sidder vi spillevende og raske og glade for vores arbejde og undersøger
med sardonisk munterhed og olympisk ophøjethed disse
abstrakte billeder af menneskelige lidelser og katastrofer, i håb om
at finde interessante tilfælde at operere på. De yngre læger fremlægger
tilfældene, og giver os det, man kalder “historien” – historier om
pludselige katastrofer eller forfærdelige tragedier som bliver gentaget
hver eneste dag året rundt, som om den menneskelige lidelse aldrig
vil høre op.
Jeg satte mig ned på min sædvanlige plads omme bagved i hjørnet.
Uddannelseslægerne sidder forrest, og reservelægerne på vej til at
blive speciallæger i kirurgi sidder på rækken lige bag dem. Jeg spurgte
hvilken af de yngre læger, der havde været på vagt under akutindlæggelserne.
“En vikar,” svarede en af reservelægerne, “og han er smuttet igen.”
“Fredag var der fem læger, der skiftedes til at have tilkaldebipperen,” sagde en af mine kolleger.
“Fem læger! At skulle overlade
akutindlæggelserne til hinanden hver gang der er gået fire komma to
timer! Det er rent kaos …”
“Er der noget, der skal fremlægges?” spurgte jeg.
En af de yngre læger rejste sig fra sin stol og gik hen til computertastaturet på bordet forrest i lokalet.
“En kvinde på toogtredive,” sagde han kortfattet. “Skal opereres i dag. Led af hovedpine og fik en hjernescanning."
Mens han talte, begyndte en hjernescanning at dukke op på væggen. Jeg så på de unge uddannelselæger, og var til min forlegenhed ude af stand til at huske navnet på nogen af dem. Da jeg blev overlæge for femogtyve år siden, var der kun to uddannelseslæger på afdelingen, og nu er der otte.
Tidligere plejede jeg at lære dem alle at kende
som individer og interessere mig personligt for deres karriere, men i
dag kommer og går de lige så hurtigt som patienterne. Jeg bad en af
dem om at beskrive scanningen på væggen foran os, og undskyldte
for ikke at vide, hvem hun var.
“Alzheimer!” råbte en af de mindre underdanige reservelæger fra
mørket omme bag i lokalet.
Uddannelseslægen fortalte mig at hun hed Emily.
“Dette er en CT af hjernen,” sagde hun.
“Ja, det kan vi alle sammen godt se. Men hvad viser den?”
Der opstod en akavet tavshed. Lidt efter forbarmede jeg mig over hende. Jeg gik op til væggen og pegede på scanningen. Jeg forklarede, hvordan arterierne i hjernen er ligesom grenene på et træ og bliver smallere efterhånden, som de breder sig udefter. Jeg pegede på en lille udposning, et dødbringende bær på en af hjernearterierne, og kiggede spørgende på Emily.
“Er det et aneurisme?” spurgte Emily.
“Et aneurisme i højre midterste hjernearterie,” svarede jeg.
Jeg
forklarede, hvordan kvindens hovedsmerter faktisk havde været relativt
milde, og aneurismet var uafhængig af dem og var blevet opdaget ved et tilfælde. Det havde intet med hendes hovedpine at
gøre.
“Hvem fortsætter undersøgelsen?” spurgte jeg og vendte mig om for at se på rækken af reservelæger, der alle som afslutning på deres uddannelse skal gennemgå en nationalt fastlagt eksamen. Som forberedelse dertil bestræber jeg mig på med jævne mellemrum at prøve dem i at blive krydsforhørt.
“Det er et ikke-bristet aneurisme, syv millimeter i udstrækning,” sagde Fiona – den mest erfarne af reservelægerne.
“Ifølge samstemmende internationale studier fra 1998 er der dermed halvanden procents risiko for bristning per år.”
“Og hvis det brister?”
“Femten procent dør omgående, og yderligere tredive procent
dør i løbet af de nærmeste uger, normalt som følge af nye blødninger. Desuden er der en akkumuleret rente på fire procent om året.”
“Glimrende, du kan tallene. Men hvad bør vi gøre ved det?”
“Spørge radiologerne om de kan indsnøre det.”
“Det har jeg gjort. De siger, det ikke kan lade sig gøre.”
Interventionsradiologerne – de specialiserede radiologer, der nu
om dage plejer at behandle aneurismer – havde fortalt mig, at aneurismet
her havde den forkerte form, og hvis det skulle behandles,
måtte klipses kirurgisk.
“Du kunne operere …”
“Men bør jeg?”
“Det ved jeg ikke.”
Det havde hun ret i. Jeg vidste det heller ikke. Hvis vi ikke gjorde noget, ville patienten muligvis på et tidspunkt blive ramt af en blødning, der formentlig ville medføre et katastrofalt slagtilfælde eller slå hende ihjel. Men på den anden side kunne hun også ende med at dø af noget andet om mange år, uden at aneurismet overhovedet var bristet.
I øjeblikket var hun fuldstændig rask, og hovedpinen der havde ført til hendes scanning, var uden betydning og i øvrigt i aftagende. Aneurismet var blevet opdaget ved et tilfælde. Hvis jeg operererede, kunne jeg komme til at udløse et slagtilfælde og ødelægge hendes liv – risikoen ville formentlig ligge på mellem fire og fem procent.
Så den akutte risiko ved at operere var nogenlunde den samme som
den livslange risiko ved ikke at gøre noget. Men hvis vi ikke gjorde
noget, ville hun på den anden side skulle leve med en viden om, at
aneurismet sad inde i hjernen og kunne slå hende ihjel hvert øjeblik, det skulle være.
“Så hvad bør vi gøre?” spurgte jeg.
“Drøfte det med hende?”
Jeg havde mødt kvinden et par uger forinden i mit ambulatorium. Hun var blevet henvist af sin praktiserende læge, der havde fået arrangeret hjernescanningen, men hans henvisning sagde ikke andet om hende, end at hun var toogtredive år gammel og havde et ikke-bristet aneurisme.
Hun ankom alene, i smart tøj og med solbrillerne sat op
i sit lange, mørke hår. Hun slog sig ned i stolen ved mit skrivebord
i det triste ambulatoriekontor og satte sin elegante designertaske fra
sig på gulvet neden for stolen. Hun så ængsteligt på mig.
Jeg undskyldte ventetiden, og tøvede før jeg fortsatte. Jeg ønskede
ikke at indlede samtalen med straks at spørge til hendes familieforhold
eller hende selv – det ville lyde, som om jeg forventede, at hun
skulle dø. Jeg spurgte til hendes hovedpine.
Den fortalte hun mig så om, og også om at den allerede var aftagende.
I tilbageblik lød den bestemt til at være harmløs. Hvis hovedpine
har en alvorlig årsag, fremgår det normalt tydeligt af hovedpinens
karakter. Den undersøgelse som hendes praktiserende læge
havde arrangeret – måske i håb om at en hjernescanning med normalt
resultat ville berolige hende – havde skabt et helt nyt problem,
og selv om kvinden ikke længere led af hovedpine, var hun efterhånden
desperat af angst.
Hun havde selvfølgelig været på internettet, og
troede nu at hun havde en tidsindstillet bombe siddende i hovedet, der kunne eksplodere hvert øjeblik. Hun havde ventet flere uger på
at komme til at mødes med mig.
Jeg viste hende angiogrammet på computeren på skrivebordet
foran os. Jeg forklarede, at der var tale om et meget lille aneurisme, og at det meget vel kunne være, at det aldrig ville briste. Det var de store, som var farlige og så afgjort behandlingskrævende, sagde jeg.
Jeg fortalte hende, at risiciene ved operationen formentlig i alt væsentligt var lige så store som risikoen for at få et slagtilfælde ved, at aneurismet bristede.
“Er det nødt til at være en operation?” spurgte hun.
Jeg fortalte hende, at hvis hun skulle behandles, ville det ganske rigtigt være ad kirurgisk vej. Problemet bestod i at vide, om man skulle gøre det eller ej.
“Hvor stor er risikoen ved operationen?”
Da jeg fortalte hende, at der var mellem fire og fem procents mulighed for, at hun ville dø eller blive invalideret af operationen, begyndte hun at græde.
“Og hvis jeg ikke bliver opereret?” spurgte hun gennem tårerne.
“Altså, du kan meget vel komme til at dø af alderdom uden, at
aneurismet overhovedet nogensinde brister.”
“De siger, du er en af de bedste neurokirurger i landet,” sagde hun
med den form for naiv tillidsfuldhed som ængstelige patienter prøver
at dæmpe deres frygt med.
“Det er jeg nu ikke. Men jeg er bestemt meget erfaren. Det eneste jeg kan, er, at love at gøre mit bedste. Jeg skal ikke benægte, at jeg har det fulde ansvar for, hvad der måtte ske med dig, men jeg er bange for, at det er din egen beslutning, om du vil opereres eller ej. Hvis jeg var sikker på, hvad der var det rigtige, kan jeg love dig, at jeg ville sige det.”
“Hvad ville du gøre, hvis det var dig selv?”
Jeg tøvede, men sagen var, at jeg i en alder af enogtres var et godt
stykke ude over min “bedst før “-dato og vidste, at jeg allerede havde
levet det meste af mit liv. Desuden betød aldersforskellen imellem os, at jeg havde færre leveår foran mig, og at for mig ville livstidsrisikoen
for, at aneurismet skulle briste, hvis det ikke blev opereret, være langt
lavere og den relative risiko ved operationen tilsvarende højere.
“Jeg ville ikke få aneurismet behandlet,” sagde jeg, “om end jeg også ville have ganske svært ved at glemme den.”
“Jeg vil gerne operereres,” sagde hun.
“Jeg har ikke lyst til at skulle leve med den her ting i hovedet,” og så pegede hun på sit hoved for at understrege det.
“Du behøver ikke at beslutte det nu. Tag hjem og tal det igennem med din familie.”
“Nej, jeg har besluttet mig.”
Jeg var tavs et stykke tid. Jeg var ikke spor sikker på, om hun overhovedet havde hørt efter, hvad jeg havde fortalt hende om risiciene ved et kirurgisk indgreb.
Jeg tvivlede på, at der ville komme noget ud af at gennemgå det på ny, så vi begav os den lange vej ned ad hospitalsgangene for at finde min sekretærs kontor og få aftalt en dato for operationen.