Den svære etik omkring bekæmpelsen af ebola

Det er en glidebane at bruge samfundsmæssige kriterier for at behandle ebola med eksperimentel vaccine

Billedet er fra Liberia, hvor sygeplejersker hjælper en mistænkt smittet ind i et ebola-behandlingscenter. Foto: Ahmed Jallanzo

Nu, hvor ebolavirussen har et uhørt stort område af Afrika i sit greb, mener mange, at det måske er på tide at uddele uprøvet medicin og vacciner. Sygdommen kan dræbe op til 90 procent af sine ofre og har dermed en højere dødsrate end byldepest. Der synes således ikke at være meget at tabe ved at løsne på de kliniske normer. Men forslaget rejser svære etiske spørgsmål - og den presserende situation levner ikke megen tid til overvejelse.

En af grundene til, at der ikke findes noget påvist lægemiddel eller vaccine mod ebolaens blødningsfeber, er det udspekulerede ved krydsningsygdomme. Disse virusser overføres fra dyr, der kan agere beholdere, hvor patogener kan udvikles og mutere og gøre det svært for forskerne at holde trit med sygdommenes variation.

Men en anden grund er medicinalfirmaernes vigende interesse i at producere vacciner. Faktisk er der i dag kun fire virksomheder, der laver vacciner, mod 26 for 50 år siden. Disse firmaer ved, at afkastet på deres investeringer vil være forholdsvist lille grundet den lange optakt qua den langsomme fremstillingsproces. Folkelig mistillid til vacciner har også spillet en væsentlig rolle i dette fald. Sidst i 1990'erne kom vaccinemodstanden til udtryk i et tilbageslag mod vaccinen mod mæslinger, fåresyge og røde hunde. På samme måde viste en undersøgelse foretaget for 10 år siden af New York Academy of Medicine, at dobbelt så mange mennesker var bange for bivirkningerne ved den veletablerede vaccine mod kopper som for sygdommen selv.

Den relative mildhed ved smitsomme sygdomme som kopper har bidrag til en vis grad af ligegyldighed over for de enorme risici ved at afvise vaccination. Når først en epidemi faktisk begynder, ændrer folk hurtigt mening og kræver hurtig produktion og uddeling af vacciner. Det er sikkert en god ting, men ikke særligt realistisk.

Den britiske medicinalvirksomhed GlaxoSmithKline har for nyligt annonceret, at den er ved at udvikle en eksperimentel vaccine mod ebola sammen med USA's Nationalinstitut for Allergi og Smitsomme Sygdomme. Men det er kun lige på vej ind i fase I af de kliniske forsøg for at teste dets giftighed. Der mangler yderligere to forsøgsfaser, så vaccinen vil ikke være klar til brug før 2015.

Varigheden af forsøgsprocessen har udløst klager over for meget pedanteri. Men en sådan kritik er grundløs, for foreslået medicin kan potentiel forårsage alvorlig sygdom og ligefrem døden. Fase 1-forsøg er de første prøver på mennesker, og de er faktisk ekstremt risikable og etisk knudrede, så de skal håndteres med yderste varsomhed.

I 2006 måtte man afbryde fase 1-forsøg med medicinen TGN1412, da indtil da sunde frivillige udviklede adskillige organsvigt, og nogle af dem knap slap fra det med livet i behold.

Men hvad så, når en befolkning allerede er syg? I 1996 var der en kæmpe meningi-tisepidemi i det nordlige Nigeria, og medicinalfirmaet Pfizer gav lægerne det orale antibiotika Trovan, som blev prøvet mod et andet lægemiddel, ceftriaxone.

11 børn døde under Trovan-prøverne, og andre blev permanent handicappede. Alligevel var dødsraten ved Trovan-forsøgene meget lavere end dødsraten ved ubehandlet meningitis, hvilket taler for at uddele utestet ebolamedicin nu.

WHO har allerede erklæret brugen af forsøgsserummet Zmapp etisk. Zmapp er en blanding af genetisk modificerede antistoffer, som skal hjælpe patienterne med at bekæmpe sygdommen. Lægemidlet er ikke testet på mennesker og er endnu ikke tilladt af den amerikanske lægemiddelstyrelse.

Reelt findes der kun få doser af Zmapp, og det vil tage månedsvis at producere en beskeden beholdning. Det stiller et andet etisk dilemma: Hvem skal være modtager af noget, der er så lidt af?

De første tre doser af Zmapp blev uddelt til de amerikanske lægemissionærer Kent Brantly og Nancy Whitebol, som er blevet raske, og til den spanske præst Miguel Pajare, som siden er afgået ved døden. Der er dem, der har givet en rent praktisk begrundelse for det meget kritiserede valg af de to lægemissionærer: Det giver mening at behandle sundhedspersonale først, så de kan fortsætte med at hjælpe andre. Den begrundelse faldt dog stort set fra hinanden med valget af den 75-årige præst Pajares.

Påstande om en praktisk begrundelse for udvælgelsen blev i en vis grad mere troværdig af beslutningen om at give medicinen til tre afrikanske læger. Under alle omstændigheder er der ikke mere ZMapp på lager nu.

Det er vigtigt at notere sig, at selv pragmatiske argumenter om at rationere sparsomme lagre af medicin kan være voldsomt omstridt. Under Anden Verdenskrig, da hærens læger blev tvunget til at rationere penicillindoserne, besluttede de at give førsteprioritet til mænd med seksuelt overførte sygdomme, som ville være i stand til at vende hurtigt tilbage til fronten. Mange fremsatte så det synspunkt, at mænd, der var blevet såret i kamp, havde gjort sig mere fortjent til medicinen.

Hvis man anskuer fordelingen af ebolabehandlingerne ud fra et lige så moralsk synspunkt, kan man hævde, at afrikanere bør udvælges frem for vesterlændinge, fordi Afrikas sundhedssystemer i langt mindre grad er i stand til at bekæmpe sygdommen. Men lige så vel kan man hævde, at vestligt sundhedspersonale har fortjent højere prioritet, fordi de frivlligt har udsat sig selv for sygdommen for at hjælpe dem, der ikke havde noget valg.

Sådanne argumenter gør det så godt som umuligt at nå til enighed. Og hvad værre er: Det er en glidebane at bruge samfundsmæssige frem for medicinske kriterier for at rationere behandlingerne. Man behøver blot tænke på Seattles berygtede ”Gudekomité”, som i starten af 1960'erne tildelte datidens sparsomme nyredialyser ud fra kriterier som indkomst, engagement i kirkearbejde og ligefrem medlemskab af spejderne. Brugen af samfundsmæssige kriterier for tildeling af behandling har haft et dårligt ry lige siden - og det med god grund.